O que é a Síndrome do Túnel do Carpo?
A Síndrome do Túnel do Carpo (STC) é uma das neuropatias mais recorrentes, podendo afetar até 3,8% da população mundial, sendo mais prevalente em mulheres do que em homens [1, 2].
Esta patologia é caracterizada por uma compressão e tensão do nervo mediano do punho, localizado entre o palmar longo e o flexor radial do carpo, irradiando sensibilidade para os três dedos radiais e o dedo anelar [3].
Tendo causas multifatoriais [1], a Síndrome do Túnel do Carpo é causada por um aumento da pressão do túnel do carpo, ocasionando uma isquemia do nervo mediano e alterações na condução nervosa pelo possível acometimento da bainha de mielina e interrupção do número de axônios [2, 4].
Sintomas da Síndrome do Túnel do Carpo
Como consequências, pacientes com essa patologia demonstram diversas sintomatologias como formigamento da mão afetada, parestesia, inchaço, perda de destreza da mão afetada, dificuldade para segurar objetos e, principalmente, dor – tanto na região proximal ao nervo mediano, como também sensibilidade no cotovelo, braços e ombros [2, 5], sendo esta mais intensa no período noturno e intensificação com o tempo [2].
Em casos mais severos, a Síndrome do Túnel do Carpo pode levar à dificuldade de movimentos e limitação do uso das mãos [6].
Mecanismos de Dor
Mecanismos Periféricos
Os mecanismos periféricos incluem a compressão do nervo mediano dentro do túnel do carpo, levando à isquemia e subsequente dano nervoso. Essa compressão pode causar desmielinização e lesão axonal, o que por sua vez leva à ativação de vias nociceptivas. Especificamente, o dano às fibras Aβ não nociceptivas está associado à dor paroxística e sensações anormais, enquanto o dano às fibras Aδ nociceptivas está ligado à dor constante espontânea.[1]
Mecanismos Centrrais
Os mecanismos centrais envolvem a sensibilização central, que é caracterizada por uma maior responsividade dos neurônios nociceptivos no sistema nervoso central à entrada aferente normal ou subliminar. Isso é evidenciado pela hiperalgesia generalizada e processamento alterado da dor, incluindo modulação condicionada da dor prejudicada e maior facilitação da dor. A sensibilização central pode resultar em dor que se estende além do território do nervo mediano, indicando um mecanismo de processamento da dor mais complexo.[2-4]
Diagnóstico da STC
Clinicamente, a STC pode ser diagnosticada através de dois testes distintos: a manobra de Phalen e o teste de Tinel [7], além de exames eletrofisiológicos como de condução nervosa, eletromiografia (EMG), e estudos de imagens [8-10].
Embora cerca de 34% dos pacientes apresentem remissão do quadro de Síndrome do Túnel do Carpo de forma natural [5], faz-se necessário o desenvolvimento de tratamentos para melhoria do quadro.
Neste contexto, o tratamento pode ser conservador ou cirúrgico, sendo o último indicado em casos graves uma vez que envolve a secção transversal do ligamento carpal, ainda em discussão de seus pontos positivos [11-15].
Tratamentos conservadores para Síndrome do Túnel do Carpo
Dentre os tratamentos conservadores, a Associação Americana de Cirurgia Ortopédica indica o uso de imobilização noturna com o uso de talas, injeção local de corticoides, ultrassonografia, e uso de esteroides orais, sendo os mesmos indicados de acordo com o grau dos sintomas e histórico do paciente [4, 16, 17].
Entretanto, alguns pacientes relatam pouca ou nenhuma melhora com esses tratamentos.
Possibilidades incluem:
Talas de Pulso:
A imobilização do punho é uma medida conservadora amplamente utilizada para o manejo da síndrome do túnel do carpo (STC). As talas são tipicamente usadas à noite para manter o punho em uma posição neutra, o que ajuda a reduzir a pressão sobre o nervo mediano. Estudos demonstraram que a imobilização noturna é tão eficaz quanto o uso contínuo das talas.
Elas podem proporcionar alívio sintomático e melhorar as velocidades de condução dos nervos sensoriais e motores quando usadas de forma consistente. Um ensaio controlado randomizado demonstrou que a imobilização noturna reduziu significativamente o desconforto no punho, mão e dedos, com benefícios mantidos após 12 meses. A imobilização é particularmente eficaz em pacientes com STC leve a moderada e pode ser uma opção de tratamento de primeira linha.
Injeções de Corticosteroides:
As injeções de corticosteroides são outro tratamento conservador para a STC, proporcionando efeitos anti-inflamatórios que podem reduzir o inchaço e a pressão dentro do túnel do carpo. As injeções locais de corticosteroides demonstraram oferecer alívio significativo, embora temporário, dos sintomas. Um ensaio controlado randomizado constatou que as injeções de corticosteroides eram superiores às talas noturnas na redução dos sintomas após 6 semanas, embora os benefícios fossem semelhantes após 6 meses.
Outro estudo indicou que uma única injeção de corticosteroide mostrou eficácia clínica superior após 6 semanas em comparação com as talas noturnas, tornando-se uma opção preferida para alívio rápido dos sintomas em casos de STC leve a moderada. No entanto, os benefícios a longo prazo são limitados, e muitos pacientes podem eventualmente necessitar de intervenção cirúrgica.
Medicamentos Orais:
Os medicamentos orais para a síndrome do túnel do carpo (STC) incluem principalmente corticosteroides, que demonstraram eficácia no manejo de curto prazo dos sintomas. De acordo com uma revisão sistemática, os corticosteroides orais são eficazes na redução da dor e na melhoria da função a curto prazo, mas seus benefícios não são sustentados a longo prazo. Um regime típico pode envolver prednisolona em uma dosagem de 20 mg diários por duas semanas, seguido de 10 mg diários por mais duas semanas. Os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e diuréticos não demonstraram eficácia significativa em comparação com o placebo.
Fisioterapia:
A fisioterapia para a STC abrange uma variedade de intervenções destinadas a reduzir os sintomas e melhorar a função. Exercícios de deslizamento de nervos e tendões são frequentemente recomendados para aumentar a mobilidade do nervo mediano e dos tendões dentro do túnel do carpo. Esses exercícios podem ajudar a reduzir aderências e melhorar a função nervosa.
Técnicas de terapia manual, incluindo liberação miofascial e manobras de dessensibilização, mostraram benefícios na redução da dor e na melhoria da função. Um ensaio randomizado constatou que a terapia manual era tão eficaz quanto a descompressão cirúrgica em médio e longo prazo.
Modalidades eletrofísicas, como a terapia ultrassonográfica, têm evidências moderadas que apoiam sua eficácia a curto prazo. A terapia ultrassonográfica, tipicamente administrada em modo pulsado a 0,8 W/cm² e frequência de 1 MHz, pode reduzir a dor e melhorar a função. Outras modalidades, como a terapia a laser de baixa intensidade e a terapia de ondas de choque extracorpóreas radiais, também mostraram evidências moderadas de benefício no curto ao médio prazo.
Possibilidades da Acupuntura na Síndrome do Túnel do Carpo
Neste contexto, a fim de encontrar alternativas que auxiliem na diminuição dos sintomas dolorosos da STC, tem-se tido um crescimento exponencial de estudos do uso da acupuntura.
Essa técnica, advinda da Medicina Tradicional Chinesa (MTC), tem como objetivo a estimulação de pontos específicos para o restabelecimento do equilíbrio do corpo, sendo um possível aliado na ação em regiões encefálicas a fim de regular a sensibilidade a dor e a estresse.
Além da acupuntura tradicional, há terapias com uso de auriculoterapia e acupuntura a laser (eletroacupuntura, EA).
O mecanismo de ação da acupuntura, entretanto, permanece incerto, podendo ter um possível efeito anti-inflamatório pela liberação de neuropeptídios dos terminais nervoso, ou pela possível relação entre a acupuntura e neuroplasticidade [18].
Mecanismos da Acupuntura na Dor Neuropática
Primeiramente, a acupuntura pode inibir a atividade neuronal associada à dor neuropática, reduzindo a ativação de canais iônicos relacionados à dor e suprimindo células gliais, como microglia e astrócitos, que liberam citocinas inflamatórias. Além disso, a acupuntura ativa o sistema de controle descendente da dor, aumentando os níveis de neurotransmissores como serotonina (5-HT), norepinefrina (NE) e peptídeos opioides no cérebro e na medula espinhal.
No nível molecular, a acupuntura modula a sinalização nervosa ao regular neurotransmissores e receptores no sistema nervoso central. Por exemplo, ela pode diminuir a expressão de glutamato e receptores NMDA, enquanto aumenta a liberação de peptídeos opioides endógenos, como β-endorfina, e a ativação de receptores de opioides. A acupuntura também regula a sinalização de 5-HT, aumentando a expressão de receptores 5-HT1A e diminuindo a de 5-HT7R.
Além disso, a acupuntura reduz a neuroinflamação ao inibir vias de sinalização como JAK2/STAT3 e PI3K/mTOR, e ao diminuir a ativação de microglia e a liberação de substâncias inflamatórias como TNF-α. A acupuntura também pode alterar o metabolismo cerebral, reduzindo a glicose no córtex pré-frontal medial (mPFC) e promovendo alterações metabólicas que contribuem para o efeito analgésico.
Evidências do uso da acupuntura na Síndrome do Túnel do Carpo
Um dos primeiros estudos publicados do uso da acupuntura para o tratamento de Síndrome do Túnel do Carpo foi lançado em 2001 por Banner e Hudson [19]. Uma mulher de 36 anos sofria de dores durante nove meses em sua mão direita, sendo o diagnóstico de STC severo feito por análise clínica.
Mesmo sendo recomendado a cirurgia, a paciente negou essa abordagem e, então, foi proposto a terapia alternativa de acupuntura por cinco semanas. Após o tratamento, a paciente apresentou remissão total dos sintomas, e exame de EMG demonstrou simetria de ambos nervos, corroborando, portanto, com uma possível relação entre a acupuntura e mudanças anatômicas. Entretanto, embora um resultado animador, há a necessidade de observar se essa melhora seria reprodutível com outros voluntários.
Em 2007, Napadow e colaboradores publicaram dois artigos sobre a relação da acupuntura no tratamento da STC em estudos com um número maior de voluntários. Os trabalhos objetivaram, além de observar possíveis melhoras dos pacientes, investigar possíveis alterações neurofisiológicas após o tratamento.
Esse grupo de pesquisadores observou, de fato, uma inicial hiperatividade cortical para estímulo somatossensorial simples e plasticidade desadaptativa no córtex somatossensorial primário em pacientes com a Síndrome em comparação com voluntários saudáveis.
Após o período de acupuntura de 5 semanas, os mesmos voluntários com STC apresentaram uma diminuição da resposta da amígdala e aumento da resposta hipotalâmica, podendo indicar que a acupuntura pode agir na melhoria do componente afetivo da dor crônica e diminuição da neuroinflamação [20]. Em outras palavras, a plasticidade cortical mal adaptativa presente no encéfalo de pacientes com Síndrome do Túnel do Carpo pode ser corrigida, e uma das maneiras de isso ocorrer seria por sessões de acupuntura [21].
Essa mesma melhora de pacientes com acupuntura verdadeira sobre voluntários com acupuntura simulada foi observada no trabalho de Kholswawi em 2012 [22]. Todos os participantes foram orientados a realizar a imobilização noturna. Aqueles designados ao grupo de acupuntura verdadeira tiveram estimulação principalmente nas regiões PC-6 e PC-7. A fim de diminuir possíveis vieses de conhecimento de sua alocação, os pacientes foram vendados durante a terapia. Além da melhora nos índices de GSS, os voluntários no grupo acupuntura também demonstraram melhores índices de condução nervosa.
Acupuntura vs corticóides
Uma vez posta como tratamento alternativo, alguns estudos têm se questionado a diferença da eficácia dessa terapia advinda da MTC com tratamentos mais tradicionais. Nesse sentido, um dos principais estudos na área da Síndrome do Túnel do Carpo tem sido o publicado por Yang e colaboradores em 2009 [18].
O objetivo desse trabalho foi realizar a comparação da acupuntura com o uso de esteroides em pacientes com sintomas leves a moderados. Ao todo, 77 voluntários com sintomas a pelo menos 3 meses e positivamente diagnosticados para Síndrome do Túnel do Carpo participaram desse estudo, divididos em dois grupos: i) pacientes que tomaram predinisolona 20mg/dia durante duas semanas, seguido de um tratamento com predinisolona 10mg/dia por mais duas semanas, e ii) pacientes que realizaram 8 sessões de terapia divididas em 4 semanas com duração de 30 minutos cada, especialmente com estimulação nos pontos PC-6 e PC-7.
De todos os sintomas analisados, apenas o despertar noturno foi positivamente impactado pelo grupo de acupuntura em relação ao tratamento medicamentoso. Não foi possível observar uma diferença dos outros sintomas entre os pacientes, embora ambos grupos apresentaram melhoras em relação ao período antes do tratamento.
Esses mesmos voluntários foram acompanhados após 7 e 13 meses. Os resultados deste seguimento foram publicados em um estudo em 2017 [23]. Neste acompanhamento mais tardio observou-se que, enquanto os voluntários tratados com acupuntura demonstraram uma ainda melhora na escala de GSS, latência distal motora e sensitiva, os pacientes que receberam esteroides tiveram uma piora no quadro clínico depois de um ano.
Portanto, embora ambas abordagens sejam eficazes a curto prazo, a acupuntura parece ser uma melhor escolha para tratamento a longo prazo, e isso pode ser explicado pela liberação de neuropeptídios anti-inflamatórios, melhoria da circulação local da área tratada com a acupuntura e aumento do fluxo sanguíneo no local. Entretanto, os próprios autores levantam possibilidades de limitações desse estudo como um possível efeito placebo, e também o alto índice de remissão espontânea (34% [5]) combinada com um número não tão grande de voluntários.
Acupuntura vs ibuprofeno
O grupo de pesquisa de Hadianfard, por sua vez, comparou a eficácia de acupuntura com o uso do anti-inflamatório ibuprofeno. Em uma pesquisa publicada em 2015 [24] envolvendo 50 voluntários com STC de leve a moderada, os participantes foram divididos em dois grupos experimentais: i) uso de imobilização noturna + acupuntura, com oito sessões, duas vezes por semana, e ii) uso de imobilização noturna + 400mg de ibuprofeno 3x ao dia por 10 dias.
A avaliação, consistida principalmente em um questionário auto-avaliativo, foi feita antes e um mês após o tratamento. Embora ambos grupos apresentaram melhoras, a acupuntura se demonstrou melhor que o medicamento para o controle da dor, parestesia, dormência e despertar noturno.
Neuroplasticidade e acupuntura
A questão da neuroplasticidade e consequências da acupuntura na neurofisiologia é um assunto pertinente no grupo de Maeda e colaboradores. Em 2013, esses pesquisadores publicaram um estudo duplo cego e randomizado do uso da eletroacupuntura na Síndrome do Túnel do Carpo leve a moderada em pacientes de 20 a 60 anos com pelo menos 3 meses de sintomas [25].
Nessa pesquisa, os participantes foram aleatoriamente distribuídos em três grupos: i) EA em pontos para a mão afetada (ou a mão mais afetada, em casos de Síndrome do Túnel do Carpo bilateral), destacando-se os pontos PC7 e TW5; ii) EA em pontos distais da mão afetada, especialmente no tornozelo contralateral da mão afetada, destacando-se os pontos SP6 e LV4; e iii) EA simulada usando agulhas de placebo não penetrantes. Posterior análise por fMRI demonstrou que os voluntários dos grupos de acupuntura local e distal possuíram um aumento da ativação da ínsula e do córtex pré-frontal.
Em 2014, esse grupo demonstrou que a STC altera a plasticidade do córtex somatossensorial primário [26], indo de encontro ao demonstrado por Napadow [20, 21]. Os resultados dessa pesquisa foram observados a partir de 63 voluntários com Síndrome do Túnel do Carpo e 28 saudáveis. Adicionalmente, também foi descrito uma consequência dessa Síndrome na habilidade motor fina e discriminação tátil
Em 2017, outro estudo duplo cego e randômico foi realizado, desta vez envolvendo 80 participantes com média de idade de 49,3 anos, a maioria mulheres, com desenho experimental similar ao trabalho publicado em 2013 [27]. Como sistema avaliativo, os voluntários preencheram o BCTQ no início do estudo, ao final das sessões, e após 3 meses do término das sessões. Além do questionário, os voluntários também foram avaliados por um estudo de condução nervosa e ressonância magnética funcional (fMRI).
Pacientes do grupo eletroacupuntura verum demonstraram uma melhoria no aspecto eletrofisiológico e da neuroplasticidade somatotopicamente distinta do córtex primário, corroborando os achados anteriores.
Conclusão
Embora todos os estudos aqui discutidos demonstram uma possível melhora do quadro de STC com a acupuntura ou seus derivados, é importante ter cautela em tais conclusões, especialmente por possíveis vieses das pesquisas. Essa ponderação já foi feita por Wu e colaboradores em 2019 [28], que critica os critérios de cegamento dos artigos da área, embora indique que a acupuntura possa sim ser mais efetiva que ibuprofeno e imobilização sozinha.
Choi [29] chama a atenção pela falta de critérios de exclusão e pontos de acupuntura específicos, além de cegamento e relatório seletivo. Em sua análise sistemática, a acupuntura e EA aparentam ter uma melhora no acompanhamento de curto e longo prazo. Já os trabalhos comparando com esteroide possuem vieses altos que dificultam possíveis conclusões. Já Sim [16] critica o fato da maioria das pesquisas serem feita em países asiáticos, havendo a necessidade da ampliação amostral.
Portanto, considerando os artigos aqui abordados, bem como as críticas das revisões sistemáticas, pode-se concluir que mais estudos necessitam ser realizados nessa área para observar a real consequência do tratamento de acupuntura ou derivados na Síndrome do Túnel do Carpo.
Entretanto, os artigos publicados, com maiores ou menores vieses associados, aparentam demonstrar uma positividade do uso da acupuntura para o tratamento da sintomatologia da STC, bem como reestabelecimento da plasticidade neuronal.
REFERÊNCIAS
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CRM-SP: 158074 / RQE: 65523 - 65524
Médico especialista em Fisiatria e Acupuntura. Área de Atuação em Dor pela AMB. Doutorado em Ciências pela USP. Pesquisador e Colaborador do Grupo de Dor do Departamento de Neurologia do HC-FMUSP. Diretor de Marketing do Colégio Médico de Acupuntura do Estado de São Paulo (CMAeSP). Integrante da Câmara Técnica de Acupuntura do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP). Secretário do Comitê de Acupuntura da Sociedade Brasileira para Estudo da Dor (SBED). Presidente do Comitê de Acupuntura da Sociedade Brasileira de Regeneração Tecidual (SBRET). Professor convidado do Curso de Pós-Graduação em Dor da Universidade de São Paulo (USP). Membro do Conselho Revisor - Medicina Física e Reabilitação da Journal of the Brazilian Medical Association (AMB).
