O que e a Asma Bronquica?
A asma bronquica e uma doença inflamatória crônica das vias aereas inferiores, caracterizada por hiperresponsividade bronquica e obstrução variável e reversível do fluxo aéreo. Manifesta-se por episódios recorrentes de sibilância, dispneia, opressão torácica e tosse.
Afeta mais de 300 milhoes de pessoas no mundo e aproximadamente 20 milhoes de brasileiros. E a doença crônica mais comum na infância e uma das causas mais frequentes de internação hospitalar no SUS. A mortalidade, embora em declinio, ainda e significativa — cerca de 2.500 obitos anuais no Brasil.
A asma e uma doença heterogênea com múltiplos fenotipos e endotipos. O reconhecimento dessa heterogeneidade transformou o tratamento, possibilitando abordagens personalizadas com terapias biológicas direcionadas para casos graves e refratarios.
Inflamação Crônica
A inflamação das vias aereas persiste mesmo nos períodos sem sintomas. O tratamento anti-inflamatório continuo e essencial, não apenas o uso de broncodilatadores.
Obstrução Reversível
A broncoconstrição e reversível espontaneamente ou com tratamento, diferenciando a asma da DPOC. A reversibilidade e demonstrada na espirometria.
Doença Heterogênea
Existem múltiplos fenotipos de asma (alérgica, eosinofilica, neutrofilica, por exercício) que requerem abordagens terapêuticas específicas.
Fisiopatologia
A asma envolve tres processos patologicos principais: inflamação crônica das vias aereas, hiperresponsividade bronquica e remodelamento das vias aereas. Esses processos interagem para produzir a obstrução variável do fluxo aéreo.
Na asma alérgica (o fenotipo mais comum), a exposição a alérgenos ativa a cascata Th2: eosinofilos, mastocitos, IgE e citocinas tipo 2 (IL-4, IL-5, IL-13). Os eosinofilos liberam proteinas básicas que lesam o epitélio bronquico, perpetuando a inflamação e a hiperreatividade.
Remodelamento e Hiperresponsividade
O remodelamento das vias aereas e uma consequência da inflamação crônica não tratada. Inclui hipertrofia e hiperplasia da musculatura lisa bronquica, fibrose subepitelial, hiperplasia de células caliciformes e neovascularização. Essas alterações estruturais levam a obstrução progressiva e parcialmente irreversível.
A hiperresponsividade bronquica significa que as vias aereas reagem exageradamente a estímulos que seriam inofensivos em individuos saudaveis — ar frio, exercício, odores, riso, mudanças climaticas. E resultado da inflamação crônica e do remodelamento.
Sintomas
Os sintomas da asma são tipicamente variáveis e intermitentes, com piora noturna e matinal. A variabilidade dos sintomas — tanto ao longo do dia quanto em resposta a desencadeantes — e uma característica-chave que ajuda a distinguir a asma de outras causas de dispneia.
Sintomas da Asma Bronquica
- 01
Sibilância (chiado no peito)
Som agudo expiratório causado pelo fluxo de ar através de vias aereas estreitadas. E o sintoma mais reconhecível da asma.
- 02
Dispneia episodica
Falta de ar variável, desencadeada por exercício, alérgenos, infecções virais, ar frio ou emocoes. Piora a noite e pela manha.
- 03
Opressão torácica
Sensação de aperto ou peso no peito, descrita como um cinto apertando o torax.
- 04
Tosse crônica ou recorrente
Pode ser o único sintoma da asma (asma variante tosse). Tipicamente seca, noturna ou induzida por exercício.
- 05
Sintomas noturnos
Despertar noturno com tosse, chiado ou falta de ar e um indicador de asma não controlada.
- 06
Sintomas sazonais ou perenes
Na asma alérgica, os sintomas podem ter padrão sazonal (polens) ou perene (ácaros, fungos).
Diagnóstico
O diagnóstico da asma baseia-se na historia de sintomas respiratorios variáveis combinada com demonstração objetiva de obstrução reversível por espirometria. A espirometria com prova broncodilatadora (aumento do VEF1 ≥ 12% e ≥ 200 mL após broncodilatador) confirma o diagnóstico.
Quando a espirometria e normal, o teste de broncoprovocação com metacolina pode demonstrar hiperresponsividade bronquica. A medição do oxido nitrico exalado (FeNO) auxilia na identificação do fenotipo eosinofilico e na monitorização da adesão ao corticosteroide inalatório.
🏥Confirmação Diagnostica da Asma
- 1.Historia de sintomas respiratorios variáveis (sibilância, dispneia, tosse, opressão torácica)
- 2.Variabilidade e limitação expiratoria do fluxo aéreo documentada por espirometria
- 3.Prova broncodilatadora positiva: aumento de VEF1 ≥ 12% e ≥ 200 mL
- 4.Ou variabilidade do PFE > 10% em adultos em medições seriadas
- 5.Ou teste de broncoprovocação positivo (queda do VEF1 ≥ 20% com metacolina)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Diagnóstico Diferencial
DPOC
Tabagismo intenso, obstrução irreversível pós-broncodilatador (VEF1/CVF < 0,7 persistente), sem reversibilidade significativa
Insuficiência Cardiaca
Dispneia com ortopneia e dispneia paroxistica noturna, crepitações basais, elevação de BNP, cardiomegalia na radiografia
Bronquiectasias
Histórico de infecções respiratorias recorrentes, expectoração purulenta crônica, TC de torax com dilatação bronquica irreversível
Disfunção de Cordas Vocais
Estridor inspiratorio predominante (não expiratório), jovem do sexo feminino, resolução rápida, espirometria com aplainamento da alca inspiratoria
Refluxo Gastroesofagico
Tosse seca noturna sem sibilância, piora ao deitar, azia, pirosis; pode coexistir com asma e agravar o controle
Asma versus DPOC — e a Sobreposição ACO
A distincao entre asma e DPOC e fundamental para o tratamento correto. A asma tipicamente inicia na infância ou adolescência, têm obstrução reversível, inflamação eosinofilica e responde bem ao corticosteroide inalatório. A DPOC ocorre em adultos com histórico de tabagismo intenso, têm obstrução irreversível pós-broncodilatador (VEF1/CVF abaixo de 0,7 persistente) e inflamação predominantemente neutrofilica.
A sobreposição asma-DPOC (ACO — Asthma-COPD Overlap) e reconhecida em até 20% dos pacientes com doença obstrutiva, especialmente idosos e tabagistas com asma. Esses pacientes têm características de ambas as doenças, maior número de exacerbações e pior prognóstico. O tratamento inclui corticosteroide inalatório (base para asma) associado a broncodilatadores de longa ação (base para DPOC), com monitoramento rigoroso.
Insuficiência Cardiaca — o Diagnóstico que Não Pode ser Perdido
A insuficiência cardiaca pode causar dispneia e sibilância (asma cardiaca), especialmente em idosos, sendo confundida com asma bronquica. Os sinais que favorecem ICC incluem: ortopneia (não consegue deitar), dispneia paroxistica noturna, edema de membros inferiores, crepitações basais bilaterais, turgência jugular e hepatomegalia. BNP ou NT-proBNP elevados, cardiomegalia na radiografia e disfunção diastolica ou sistolica no ecocardiograma confirmam o diagnóstico.
O tratamento com diuretico pode resolver completamente a sibilância da ICC, enquanto a asma não responde a esse tratamento. Em pacientes idosos com nova dispneia, especialmente com fatores de risco cardiovascular, considerar sempre a ICC no diagnóstico diferencial antes de assumir asma. Os dois diagnósticos podem coexistir, demandando tratamento de ambas as condições.
Disfunção das Cordas Vocais
A disfunção das cordas vocais (DCV) ou síndrome de movimento paradoxal das cordas vocais e frequentemente diagnosticada como asma refrataria. Caracteriza-se por addução paradoxal das cordas vocais na inspiração, causando estridor inspiratorio e dispneia episodica. Afeta mais mulheres jovens e pode ser desencadeada por estresse emocional, exercício ou irritantes inalados.
A diferença clínica chave: na DCV, o estridor e predominantemente inspiratorio (cervical), enquanto na asma e expiratório (torácico). A espirometria mostra aplainamento ou truncamento da alca inspiratoria. A laringoscopia durante o episódio confirma o diagnóstico. A DCV não responde a broncodilatadores e requer abordagem por fonoaudiologia com exercícios vocais específicos, sempre coordenada pelo médico.
Tratamento
O tratamento da asma e escalonado (steps GINA 1-5), com o objetivo de atingir e manter o controle da doença. O pilar do tratamento e o corticosteroide inalatório (CI), que atua na inflamação subjacente. O broncodilatador de longa ação (LABA) e associado a partir do step 3.
Steps 1-2: Asma Leve
CI em baixa dose regular ou CI+formoterol sob demanda. A GINA 2024 não recomenda mais SABA isolado sem CI. O uso exclusivo de broncodilatador de resgate sem anti-inflamatório aumenta o risco de exacerbações graves.
Steps 3-4: Asma Moderada
CI em dose média-alta associado a LABA (formoterol ou salmeterol). Antileucotrienos como adjuvante. Tiotropio (anticolinérgico de longa ação) como opção adicional no step 4.
Step 5: Asma Grave
CI em alta dose + LABA + tiotropio. Fenotipagem para indicação de biológicos: omalizumab (anti-IgE), mepolizumab/benralizumab (anti-IL-5), dupilumab (anti-IL-4/IL-13), tezepelumab (anti-TSLP). Corticosteroide oral crônico apenas como último recurso.
Abordagens Complementares
Educação do paciente e plano de ação por escrito, técnica inalatória adequada, controle ambiental, tratamento da rinite associada, cessação tabágica, manejo do peso, atividade física regular, acupuntura como coadjuvante.
Acupuntura como Tratamento
A acupuntura têm sido investigada como terapia complementar para asma. Os mecanismos propostos — majoritariamente apoiados em estudos pré-clínicos — incluem possível modulação da inflamação bronquica (parametros de citocinas Th2 e eosinofilos), efeitos sobre o sistema nervoso autônomo que poderiam favorecer broncodilatação, modulação da hiperreatividade bronquica e da resposta imune. A tradução clínica consistente desses achados ainda não está estabelecida.
Estudos experimentais demonstram que a acupuntura pode reduzir a inflamação eosinofilica das vias aereas e a hiperresponsividade bronquica em modelos animais de asma. Estudos clínicos mostram melhora da qualidade de vida e redução dos sintomas, embora o efeito sobre a função pulmonar seja menos consistente.
A acupuntura não substitui o tratamento farmacológico padrão da asma. Pode ser considerada como adjuvante, especialmente para pacientes com asma leve a moderada que desejam abordagem complementar. Um protocolo típico envolve 10-12 sessões ao longo de 8-12 semanas.
Prognóstico
Com tratamento adequado, a maioria dos asmáticos pode alcançar controle completo dos sintomas e vida normal, sem limitações. O prognóstico depende da gravidade, da adesão ao tratamento e do controle dos fatores desencadeantes.
A asma de início na infância pode entrar em remissão na adolescência em até 50% dos casos, embora possa recorrer na vida adulta. A asma de início tardio (após 40 anos) tende a ser mais persistente e menos responsiva ao tratamento.
O remodelamento bronquico causado por anos de inflamação não controlada pode levar a obstrução parcialmente fixa, semelhante a DPOC. O tratamento precoce e consistente com CI previne essa evolução desfavorável.
Mitos e Fatos
Mito vs. Fato
Bombinha de asma vicia ou faz mal ao coração
O corticosteroide inalatório não vicia e têm efeitos sistêmicos minimos. O broncodilatador pode causar tremor e taquicardia transitória, mas e seguro nas doses recomendadas.
Asmáticos não devem fazer exercício físico
A atividade física regular e recomendada para asmáticos. Melhora a aptidao cardiorrespiratória e o controle da doença. A broncoconstrição induzida por exercício e prevenivel com broncodilatador previo.
A asma se cura — basta parar a médicação quando melhorar
A asma e uma doença crônica. A melhora dos sintomas com tratamento reflete controle, não cura. A suspensao precoce do CI leva a retorno da inflamação e dos sintomas.
Só preciso usar médicação quando estou com sintomas
A inflamação bronquica persiste mesmo sem sintomas. O CI de manutenção diaria previne exacerbações e remodelamento. O uso exclusivo de broncodilatador de resgate e insuficiente e perigoso.
A asma e uma doença emocional ou psicológica
A asma e uma doença inflamatória com base imunológica bem definida. Embora o estresse emocional possa desencadear crises, a causa e a inflamação crônica das vias aereas, não fatores psicológicos.
Quando Procurar Ajuda
A asma deve ser acompanhada regularmente por médico. Algumas situações exigem avaliação urgente.
Perguntas Frequentes
A asma não têm cura definitiva, mas pode ser completamente controlada. Com tratamento adequado — corticosteroide inalatório de manutenção e controle de desencadeantes — a maioria dos asmáticos pode levar vida normal, sem sintomas nem limitações. Controle não e cura, mas e indistinguivel dela no dia a dia.
A asma tipicamente inicia na infância com obstrução reversível, inflamação eosinofilica e forte componente atopico. A DPOC ocorre em adultos com tabagismo intenso e têm obstrução irreversível progressiva. As duas podem coexistir (ACO — sobreposição asma-DPOC), especialmente em idosos tabagistas com asma.
A acupuntura médica têm sido estudada como adjuvante; os mecanismos propostos — modulação de parametros da inflamação bronquica (citocinas Th2, eosinofilos), do tono autônomo e da hiperreatividade das vias aereas — são sustentados principalmente por estudos pré-clínicos. Ensaios clínicos sugerem potencial benefício em qualidade de vida; o efeito sobre frequência de exacerbações e função pulmonar é menos consistente. Nunca substitui o corticosteroide inalatório, que é a base do tratamento.
Sim, e deve! A atividade física e recomendada para asmáticos com doença controlada. Para prevenir asma induzida por exercício, o médico pode recomendar broncodilatador de curta ação (salbutamol) antes da atividade. Esportes aquaticos são frequentemente melhor tolerados pelo ar umido e quente.
São anticorpos monoclonais que bloqueiam citocinas ou receptores específicos do processo inflamatório asmático. Incluem omalizumab (anti-IgE), mepolizumab e benralizumab (anti-IL-5) e dupilumab (anti-IL-4/IL-13). São indicados para asma grave eosinofilica não controlada com tratamento convencional otimizado, com resultados dramaticos na redução de exacerbações.
O oxido nitrico exalado fracionado (FeNO) e um biomarcador de inflamação eosinofilica das vias aereas. Valores elevados (acima de 50 ppb) sugerem asma eosinofilica com alta probabilidade de resposta ao corticosteroide inalatório. Também e útil para monitorar a adesão ao tratamento e ajustar doses.
Sim, muito intensa. O conceito de "via aérea única" reconhece que rinite e asma são manifestações do mesmo processo inflamatório em diferentes níveis da via aérea. Até 80% dos asmáticos têm rinite concomitante, e rinite não controlada piora o controle da asma. Tratar adequadamente a rinite frequentemente melhora também o controle asmático.
Em doses baixas a moderadas, sim. A dose sistemicamente disponível e mínima (menos de 10-20% da dose inalada). Riscos de candidose oral (prevenida por bochechar água após uso) e raramente de impacto na densidade óssea com doses muito altas por muitos anos. Os riscos de asma não controlada são muito maiores que os riscos do CI.
Crise grave: dispneia intensa que impede falar frases completas, broncodilatador sem efeito, cianose (labios azulados), saturação abaixo de 92%, confusão mental ou sonolência. Busque emergência imediatamente nesses casos. Enquanto espera socorro, use o broncodilatador de resgate e sente-se ereto para facilitar a respiração.
Protocolos típicos para asma consistem em 10-12 sessões em ciclo inicial (duas vezes por semana), seguidas de manutenção mensal. A resposta varia individualmente — muitos pacientes percebem melhora já nas primeiras sessões. O médico acupunturista elaborara um plano personalizado, ajustado a gravidade e resposta clínica.
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