Epicondilite Lateral: Cotovelo de Tenista

O que e Epicondilite Lateral?

Epicondilite lateral, popularmente conhecida como "cotovelo de tenista", e uma condição dolorosa que afeta os tendões extensores do punho e dos dedos na sua insercao no epicondilo lateral do úmero — a proeminência óssea na parte externa do cotovelo.

Apesar do nome popular, a maioria dos pacientes com epicondilite lateral não prática tenis. A condição e muito mais comum em trabalhadores manuais e profissionais que realizam movimentos repetitivos de extensão do punho e preensao.

Assim como na fascite plantar, o termo "epicondilite" (que sugere inflamação) e impreciso para a fase crônica. Estudos histopatologicos demonstram que o processo predominante e de tendinopatia degenerativa (tendinose), com desorganização das fibras de colágeno e neovascularização.

Epidemiologia

A epicondilite lateral afeta 1-3% da população geral, com pico de incidência entre 35 e 54 anos. E igualmente comum em homens e mulheres na população geral, embora em trabalhadores manuais os homens sejam mais afetados. O braco dominante e acometido em 75% dos casos.

Profissões de alto risco incluem encanadores, pintores, carpinteiros, acougueiros, cozinheiros, mecânicos e trabalhadores de linha de montagem. No contexto esportivo, além do tenis, esportes como squash, badminton e golf (mão de cima) também são fatores de risco.

Fisiopatologia

O tendão mais frequentemente afetado e o do extensor radial curto do carpo (ERCC), que se origina no epicondilo lateral do úmero. Esse tendão e vulnerável por sua posição anatômica: durante a extensão e pronação do antebraco, ele e comprimido contra a cabeça do radio.

Processo Patológico

A sobrecarga repetitiva causa microlações na origem do ERCC. Na fase aguda, ocorre resposta inflamatória com liberação de prostaglandinas e citocinas. Se a sobrecarga persiste sem tempo adequado de recuperação, o processo evolui para tendinose.

Na tendinose, observam-se fibras de colágeno desorganizadas, aumento de substância fundamental, neovascularização com neonervatização (novos vasos sanguíneos acompanhados de novos nervos sensitivos) e ausência de células inflamatorias. Essa neovascularização pode ser uma fonte de dor, pois os novos nervos que acompanham os vasos transmitem sinais nociceptivos.

A degeneração angiofibroblastica descrita por Nirschl — com fibras de colágeno fragmentadas, fibroblastos imaturos e tecido de granulação vascular — e o achado histopatologico classico da epicondilite lateral crônica.

Sintomas

Os sintomas geralmente se desenvolvem gradualmente, sem um evento traumático claro. A dor e o sintoma principal, localizada na face lateral do cotovelo.

Diagnóstico

O diagnóstico e clínico na grande maioria dos casos. Testes provocativos específicos reproduzem a dor e confirmam o diagnóstico com alta acuracia.

Síndrome do Túnel Radial

A síndrome do túnel radial resulta da compressão do nervo interósseo posterior (ramo profundo do nervo radial) no túnel radial, uma passagem entre os planos musculares do antebraço proximal. É frequentemente confundida com epicondilite lateral, pois ambas causam dor na região lateral do cotovelo. A diferença fundamental é anatômica e clínica: na síndrome do túnel radial, a dor localiza-se 3-5 cm mais distalmente ao epicôndilo (sobre a cabeça do rádio), e a palpação sobre o arco de Frohse reproduz a dor com especificidade.

O teste diagnóstico mais útil é a extensão resistida do dedo médio (teste de Maudsley), que comprimi o nervo interósseo posterior e provoca dor distal ao epicôndilo — diferente da epicondilite, onde a dor é no próprio epicôndilo. A eletroneuromiografia pode ser normal ou mostrar atraso de condução sutil. O tratamento inclui descompressão cirúrgica nos casos refratários, após falha do tratamento conservador por 3-6 meses.

Epicondilite Medial

A epicondilite medial ("cotovelo de golfista") é a contrapartida medial da epicondilite lateral, acometendo a origem dos músculos flexores e pronadores do punho no epicôndilo medial. A distinção anatômica é direta: a dor está na face interna do cotovelo, não na face externa. Entretanto, alguns pacientes apresentam acometimento simultâneo de ambos os epicôndilos, especialmente trabalhadores manuais com alta demanda repetitiva.

Os testes provocativos distinguem as duas condições com precisão: na epicondilite medial, a dor é reproduzida pela flexão resistida do punho com o cotovelo estendido (teste de Golfer's Elbow) e pela pronação resistida; na epicondilite lateral, pela extensão e supinação resistidas. A epicondilite medial têm maior associação com neuropatia do nervo ulnar (presente em 40-60% dos casos), exigindo avaliação específica da função ulnar.

Artropatia do Cotovelo

A artrose do cotovelo pode causar dor lateral que simula epicondilite, especialmente quando envolve a articulação radiocapitelar. O quadro se distingue pela presença de limitação da amplitude de movimento articular (extensão completa frequentemente impossível), crepitação audível e palpável durante os movimentos e, nas formas avançadas, deformidade articular visível. A dor é difusa e relacionada com qualquer movimento do cotovelo, não apenas com extensão resistida do punho.

A radiografia simples do cotovelo nas incidências anteroposterior e lateral revela pinçamento do espaço articular, osteófitos e corpos livres articulares. A tomografia computadorizada avalia em maior detalhe as alterações ósseas, enquanto a ressonância magnética é útil para avaliar lesões cartilaginosas e ligamentares associadas. O tratamento conservador inclui analgesia, fisioterapia e, nos casos avançados, artroplastia ou artroplastia de ressecção.

Radiculopatia C6/C7

A radiculopatia cervical nos níveis C6 e C7 pode projetar dor ao longo do antebraço e cotovelo lateral, mimetizando epicondilite lateral. A distinção clínica baseia-se na presença de sintomas cervicais (dor ou rigidez no pescoço, dor que irradia do pescoço para o braço), parestesias em dermátomo específico (C6: polegar e indicador; C7: dedo médio) e alteração de reflexos (C6: reflexo braquiorradial; C7: reflexo tricipital).

O teste de Spurling — compressão foraminal com inclinação cervical ipsilateral — reproduz a dor radicular e orienta o diagnóstico. Em casos de dúvida, a eletroneuromiografia diferência a lesão periférica (epicondilite com eventual neuropatia local) da radicular cervical. É fundamental excluir radiculopatia antes de indicar tratamentos locais invasivos (infiltrações) na epicondilite, para não mascarar uma condição que exige tratamento específico.

Bursite do Cotovelo

A bursite olecraniana — inflamação da bursa entre o olécrano e a pele — é facilmente distinguível da epicondilite lateral pela sua localização posterior e pela presença de edema visível e flutuante na ponta do cotovelo. Quando de grande volume, pode causar dor que irradia lateralmente, criando alguma confusão diagnóstica. A palpação demonstra flutuação líquida diretamente sobre o olécrano, sem dor ao movimento passivo do cotovelo em amplitudes normais.

A bursite pode ser asséptica (traumática ou por microstresse repetitivo em apoios) ou séptica (infecciosa), sendo fundamental distinguir as duas. Bursa tensa, eritematosa, quente e com febre aponta para infecção e exige punção diagnóstica com análise do líquido. A bursite asséptica responde bem a compressão, proteção mecânica e, eventualmente, punção aspirativa. Antibioticoterapia é reservada para casos comprovadamente infecciosos.

Tratamentos

O tratamento conservador e eficaz na maioria dos casos, com taxa de resolução de 80-95% em 12 meses. A chave do tratamento e a modificação de carga e o exercício progressivo.

Exercício Excentrico

O exercício excentrico dos extensores do punho e o tratamento com maior nível de evidência. Consiste em, com o antebraco pronado sobre uma mesa, segurar um peso leve (0,5-1 kg) e descer lentamente o punho em flexão (fase excentrica), retornando a posição inicial com ajuda da outra mão. Realizar 3 series de 15 repetições, 2 vezes ao dia.

O mecanismo do exercício excentrico envolve a estimulação da síntese de colágeno tipo I, realinhamento das fibras tendineas, redução da neovascularização patolóogica e fortalecimento gradual da unidade musculotendinea.

A progressão de carga deve ser gradual: aumentar o peso apenas quando o exercício puder ser realizado sem dor significativa (até 3/10 na escala de dor e aceitável).

Acupuntura como Tratamento

A acupuntura têm sido estudada como terapia adjuvante na epicondilite lateral. Uma revisão Cochrane (Green et al., 2002, posteriormente atualizada) reportou que a acupuntura pode proporcionar alívio da dor a curto prazo (2-8 semanas) em comparação a controles, com qualidade de evidência limitada pelo número e porte dos ensaios disponíveis.

Os mecanismos incluem inibição da transmissão nociceptiva local, redução de citocinas pro-inflamatorias no tecido peritendinoso, melhora do fluxo sanguíneo local e liberação de fatores de crescimento que podem favorecer a cicatrização tendinea.

A acupuntura pode ser especialmente útil nas fases iniciais do tratamento, quando a dor impede a realização adequada dos exercícios excentricos. Ao reduzir a dor, permite a progressão mais rápida do programa de reabilitação.

Prognóstico

A epicondilite lateral e uma condição autolimitada na maioria dos casos. Cerca de 80-90% dos pacientes melhoram com tratamento conservador em 12 meses. A taxa de recorrência e de aproximadamente 8-15%, especialmente quando fatores ocupacionais não são modificados.

Mitos e Fatos

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