O que são Hemorroidas?
Hemorroidas são estruturas vasculares normais presentes no canal anal de todas as pessoas. Compostas por plexos arteriovenosos subepiteliais, exercem função fisiológica na continência fecal e na proteção do esfíncter anal. O termo "doença hemorroidaria" refere-se a quando essas estruturas se tornam sintomaticas — ingurgitadas, prolapsadas ou sangrantes.
A doença hemorroidaria e extremamente prevalente, afetando até 50% da população adulta em algum momento da vida. O pico de incidência ocorre entre 45 e 65 anos. Embora raramente represente risco a saúde, causa desconforto significativo e impacto na qualidade de vida.
As hemorroidas se classificam em internas (acima da linha dentada, revestidas por mucosa) e externas (abaixo da linha dentada, revestidas por anoderma). A apresentação clínica, o tratamento e o prognóstico diferem entre os dois tipos.
Estruturas Normais
Hemorroidas são coxins vasculares fisiológicos que contribuem para a continência anal. A doença ocorre quando se tornam sintomaticas.
Alta Prevalência
Afeta até 50% dos adultos em algum momento. E a causa mais comum de sangramento retal, embora sempre exija investigação adequada.
Graus de Gravidade
As hemorroidas internas são classificadas em graus I a IV conforme o nível de prolapso, o que orienta a estrategia terapêutica.
Fisiopatologia
A fisiopatologia da doença hemorroidaria envolve a degeneração do tecido conectivo de suporte dos coxins hemorroidarios, associada a alterações hemodinamicas nos plexos vasculares submucosos. Com o enfraquecimento do tecido de sustentação (ligamento de Parks e músculo de Treitz), os coxins hemorroidarios deslizam distalmente e se tornam propensos ao prolapso.
O aumento da pressão intra-abdominal — por esforço evacuatorio prolongado, constipação crônica, gestação ou permanência prolongada no vaso sanitario — contribui para o ingurgitamento vascular. As anastomoses arteriovenosas nos plexos hemorroidarios se dilatam, aumentando o fluxo sanguíneo arterial e o volume dos coxins.
A inflamação local desempenha papel relevante. A estase sanguínea e o trauma mecânico durante a evacuação lesam o endotélio vascular, desencadeando cascata inflamatória com liberação de mediadores como prostaglandinas e metaloproteases de matriz, que contribuem para a degradação adicional do tecido de suporte.
Fatores de risco incluem constipação crônica, diarreia crônica, esforço evacuatorio prolongado, dieta pobre em fibras, sedentarismo, gestação, obesidade e predisposição familiar. O envelhecimento contribui pela degeneração progressiva do tecido conectivo.
Sintomas
Os sintomas variam conforme o tipo (interna vs externa) e o grau da doença hemorroidaria. O sangramento retal indolor e o sintoma mais frequente das hemorroidas internas, enquanto dor e mais característica das externas trombosadas. Muitos pacientes atribuem erroneamente todos os sintomas anorretais a hemorroidas.
Manifestações Clínicas
- 01
Sangramento retal
Sangue vermelho vivo, tipicamente ao final da evacuação, na superficie das fezes ou no papel higienico. Indolor nas hemorroidas internas.
- 02
Prolapso hemorroidario
Protrusao de tecido pelo anus durante a evacuação. Pode reduzir espontaneamente (grau II) ou necessitar de redução manual (grau III).
- 03
Prurido e irritação perianal
Causados pela secreção mucosa do prolapso hemorroidario e pela dificuldade de higiene local. Pode levar a dermatite perianal.
- 04
Dor perianal aguda
Característica da trombose hemorroidaria externa — nodulo perianal doloroso, endurecido, azulado. Dor intensa nos primeiros 48-72 horas.
- 05
Sensação de evacuação incompleta
Prolapso hemorroidario interno pode causar sensação de preenchimento retal e tenesmo.
- 06
Incontinência mucosa
Em graus avancados, o prolapso permanente pode comprometer o vedamento anal, permitindo escape de muco.
CLASSIFICAÇÃO DAS HEMORROIDAS INTERNAS (GOLIGHER)
| GRAU | CARACTERÍSTICA | CONDUCTA TÍPICA |
|---|---|---|
| Grau I | Sangram, sem prolapso | Tratamento conservador + procedimentos ambulatoriais |
| Grau II | Prolapsam e reduzem espontaneamente | Ligadura elástica ou escleroterapia |
| Grau III | Prolapsam, necessitam redução manual | Ligadura elástica ou cirurgia |
| Grau IV | Prolapsam permanentemente, irredutíveis | Tratamento cirurgico |
Diagnóstico
O diagnóstico de doença hemorroidaria e clínico, baseado na anamnese e no exame proctologico. O exame digital retal e a anoscopia são fundamentais. Hemorroidas internas não são palpaveis ao toque retal e só podem ser adequadamente avaliadas pela anoscopia.
E essencial excluir outras causas de sangramento retal, particularmente neoplasia colorretal. Pacientes acima de 40 anos com sangramento retal, ou de qualquer idade com sinais de alarme (mudança do habito intestinal, perda de peso, anemia), devem ser submetidos a colonoscopia.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Diagnóstico Diferencial
Fissura Anal
- Dor intensa à defecação
- Sangramento vivo escasso
- Linha pectínea — fissura visível ao exame
- Espasmo do esfíncter interno
Testes Diagnósticos
- Inspeção proctológica
- Anoscopia cuidadosa
Câncer Anorretal
- Massa indurada palpável
- Sangramento persistente sem melhora
- Perda de peso, adenopatia inguinal
- Alteração do hábito intestinal
- Sangramento sem prolapso visível em > 40 anos — colonoscopia obrigatória
Testes Diagnósticos
- Colonoscopia
- Biópsia
- TC de estadiamento
Prolapso Retal
- Exteriorização de toda a espessura retal
- Mucosa com dobras concêntricas (vs dobras radiais nas hemorroidas)
- Incontinência fecal associada
Testes Diagnósticos
- Exame proctológico
- Defecografia se necessário
Doença de Crohn Perianal
- Fístulas, fissuras atípicas (laterais)
- Skin tags volumosos e edemaciados
- Doença intestinal associada
- Abscessos perianais recorrentes
- Fístula perianal complexa — suspeitar de Crohn
Testes Diagnósticos
- Colonoscopia com biópsia
- RNM pelve
- Calprotectina fecal
Condiloma Acuminado
- Lesões verrucosas múltiplas na região perianal
- HPV — história de exposição sexual
- Prurido anal intenso
- Sem sangramento retal interno
Testes Diagnósticos
- Inspeção visual
- Biópsia para confirmar e excluir carcinoma
Fissura Anal e Câncer Anorretal: Os Dois Diagnósticos Críticos
A fissura anal é o principal diagnóstico diferencial das hemorroidas sintomáticas. Enquanto nas hemorroidas a dor é discreta ou ausente (exceto na trombose), na fissura a dor evacuatória é intensa e queimante, persistindo por horas após a defecação. A inspeção proctológica cuidadosa distingue as duas condições com facilidade. O tratamento difere substancialmente — a fissura responde a nitratos tópicos e toxina botulínica, não a ligadura elástica.
O câncer anorretal — carcinoma de células escamosas do canal anal ou adenocarcinoma retal — é a exclusão mais importante em qualquer paciente com sangramento retal. Red flags que obrigam investigação colonoscópica: sangramento em paciente com mais de 40 anos, sangramento misturado às fezes (não apenas em papel ou vaso), alteração do hábito intestinal, perda de peso ou massa palpável ao toque retal. A hemorroida nunca deve ser assumida como causa do sangramento sem excluir neoplasia.
Prolapso Retal vs Prolapso Hemorroidário
O prolapso hemorroidário grau III-IV pode ser confundido com prolapso retal completo. A distinção é clínica: nas hemorroidas prolapsadas, a mucosa exteriorizada apresenta dobras radiais e sulcos entre as almofadas hemorroidárias; no prolapso retal, a mucosa forma dobras concêntricas e toda a parede retal está exteriorizada. O prolapso retal costuma associar-se a incontinência fecal significativa — situação incomum nas hemorroidas isoladas.
O tratamento também difere: o prolapso retal requer correção cirúrgica específica (retopexia ou ressecção retal), enquanto as hemorroidas prolapsadas grau III-IV respondem à ligadura elástica ou hemorroidectomia cirúrgica convencional. O médico especialista em proctologia realiza essa distinção durante o exame físico.
Doença de Crohn Perianal e Condiloma
A doença de Crohn perianal manifesta-se com fístulas, abcessos, fissuras atípicas (especialmente laterais) e skin tags edemaciados — quadro muito diferente das hemorroidas típicas, mas que pode coexistir. A suspeita de Crohn perianal exige colonoscopia com biópsia e RNM pélvica para mapear os trajetos fistulosos. O tratamento é completamente diferente, com biológicos e drenagem cirúrgica.
O condiloma acuminado (HPV) causa lesões verrucosas na região perianal que podem ser confundidas com skin tags hemorroidários ou com hemorroidas externas. A história sexual, o aspecto verrucoso característico e a biópsia confirmam o diagnóstico. É fundamental excluir carcinoma espinocelular in situ (neoplasia intraepitelial anal) nas lesões suspeitas.
Tratamento
O tratamento da doença hemorroidaria segue uma abordagem escalonada. A maioria dos pacientes responde a medidas conservadoras — aumento da ingesta de fibras, hidratação adequada, evitar esforço evacuatorio prolongado e higiene adequada. Procedimentos ambulatoriais e cirurgicos são reservados para casos refratarios ou avancados.
Tratamento Conservador
Fibras dieteticas (25-30g/dia), hidratação, evitar esforço evacuatorio prolongado, banhos de assento mornos, cremes topicos com anestésico local. Eficaz para graus I-II com sintomas leves.
Procedimentos Ambulatoriais
Ligadura elástica (mais eficaz para graus II-III), escleroterapia por injecao, fotocoagulação infravermelha. Realizados em consultorio sem anestesia geral, com alta no mesmo dia.
Tratamento Cirurgico
Hemorroidectomia excisional (Milligan-Morgan ou Ferguson) para graus III-IV. Hemorroidopexia com grampeador (PPH) como alternativa menos dolorosa. THD (desarterialização hemorroidaria transanal) e uma opção minimamente invasiva.
Trombose Hemorroidaria Aguda
Excisao cirurgica se apresentação nas primeiras 48-72 horas. Após esse período, tratamento conservador com analgesia e medidas locais, pois a reabsorção natural ocorre em 2-4 semanas.
Acupuntura como Tratamento
A acupuntura e investigada como terapia complementar na doença hemorroidaria, com potencial para aliviar dor perianal, reduzir inflamação local e melhorar a função intestinal. Os mecanismos propostos incluem modulação da dor via ativação de vias inibitórias descendentes, efeito anti-inflamatório por regulação de citocinas e melhora da motilidade intestinal.
Estudos clínicos, predominantemente da literatura asiatica, sugerem que a acupuntura pode reduzir dor e sangramento em pacientes com doença hemorroidaria de graus I e II. A eletroacupuntura em pontos perineais e lombossacrais pode modular o tônus do esfíncter anal e reduzir o ingurgitamento vascular local.
A evidência disponível e limitada em quantidade e qualidade metodologica. A acupuntura não substitui medidas conservadoras padrão nem procedimentos indicados para graus avancados. Seu papel mais promissor parece ser como adjuvante no manejo da dor pós-operatória após hemorroidectomia e na regulação do trânsito intestinal.
Prognóstico
O prognóstico da doença hemorroidaria e excelente na grande maioria dos casos. Com medidas conservadoras adequadas — especialmente o aumento da ingesta de fibras — mais de 90% dos pacientes com sintomas leves alcancam alívio satisfatório. A doença raramente representa risco a saúde.
Procedimentos ambulatoriais como ligadura elástica têm taxa de sucesso de 70-80% para hemorroidas de graus II e III. A recorrência e possível, especialmente se os fatores predisponentes (constipação, esforço evacuatorio) não forem corrigidos.
O tratamento cirurgico (hemorroidectomia) têm a menor taxa de recorrência — inferior a 5% em 5 anos — mas está associado a dor pós-operatória significativa e período de recuperação de 2 a 4 semanas. Complicações raras incluem estenose anal, incontinência fecal e sangramento tardio.
Mitos e Fatos
Mito vs. Fato
Sentar em superficies frias causa hemorroidas
Não há evidência científica de que superficies frias causem doença hemorroidaria. Os principais fatores são esforço evacuatorio, constipação, dieta pobre em fibras e permanência prolongada no vaso sanitario.
Comida apimentada causa hemorroidas
Pimenta não causa doença hemorroidaria, mas pode exacerbar sintomas em pacientes que já a possuem, por irritação da mucosa anal. Não e necessário eliminar condimentos da dieta de forma preventiva.
Hemorroidas podem se transformar em cancer
Hemorroidas não são precursoras de cancer. Contudo, os sintomas podem se sobrepor (ambos causam sangramento retal), o que torna essencial a avaliação médica adequada para diferenciar as duas condições.
Cirurgia de hemorroidas e muito dolorosa e deve ser evitada a todo custo
Técnicas modernas (THD, grampeador circular) reduziram significativamente a dor pós-operatória. Além disso, a maioria dos pacientes não necessita de cirurgia — procedimentos ambulatoriais resolvem a maioria dos casos.
Quando Procurar Ajuda
Embora a doença hemorroidaria seja geralmente benigna, algumas situações exigem avaliação médica. Todo sangramento retal merece investigação, especialmente em pacientes acima de 40 anos ou com fatores de risco para neoplasia colorretal.
Perguntas Frequentes sobre Hemorroidas
As hemorroidas sintomáticas respondem bem ao tratamento conservador e aos procedimentos ambulatoriais na maioria dos casos. A ligadura elástica, por exemplo, têm taxa de sucesso de 70-80% para graus II-III. A hemorroidectomia cirúrgica, reservada para graus III-IV refratários, oferece a resolução mais duradoura. No entanto, fatores predisponentes (constipação, esforço evacuatório) precisam ser corrigidos para evitar recorrência.
Não. O sangramento retal nunca deve ser assumido automaticamente como hemorroida. Embora as hemorroidas sejam a causa mais comum de sangramento retal vivo em adultos jovens, é obrigatório excluir outras causas — especialmente câncer colorretal, pólipos, doença inflamatória intestinal e fissura anal. Em pacientes com mais de 40 anos, sangramento retal sempre exige colonoscopia para investigação.
A acupuntura, realizada por médico acupunturista, pode contribuir para o alívio dos sintomas associados às hemorroidas — especialmente dor, desconforto local e constipação subjacente. Estudos mostram melhora do tônus vascular e do peristaltismo intestinal com acupuntura. Ela não substitui os procedimentos específicos para hemorroidas avançadas, mas é um complemento válido para controle sintomático e para tratar a constipação que agrava o quadro.
As hemorroidas internas são classificadas em graus I a IV: Grau I (sangramento sem prolapso) — tratamento conservador; Grau II (prolapso que reduz espontaneamente) — ligadura elástica; Grau III (prolapso que exige redução manual) — ligadura elástica ou cirurgia; Grau IV (prolapso irredutível) — hemorroidectomia cirúrgica. As hemorroidas externas não seguem essa classificação, mas a trombose externa exige tratamento específico.
A hemorroida trombosada ocorre quando um coágulo se forma dentro da hemorroida externa, causando dor intensa e súbita com massa firme e azulada na região perianal. Nas primeiras 72 horas, a excisão cirúrgica sob anestesia local proporciona alívio imediato. Após 72 horas, o tratamento conservador (banhos de assento, anti-inflamatórios, venotônicos) é preferível, pois o pico de dor já passou e a trombose costuma resolver em 1-2 semanas.
Sim. A evidência científica é consistente: o aumento da ingestão de fibras (25-30g/dia) amolece as fezes, reduz o esforço evacuatório e diminui a pressão no plexo hemorroidário. Estudos randomizados mostram que a suplementação de fibras reduz em cerca de 50% o risco de sangramento e sintomas nas hemorroidas graus I-III. Psyllium, farelo de trigo e frutas com casca são boas fontes. A hidratação adequada potencializa o efeito.
Medidas domiciliares são eficazes para hemorroidas leves (grau I-II): banhos de assento mornos por 10-15 minutos, 2-3 vezes ao dia; aumento de fibras e hidratação; cremes tópicos com anestésico ou corticoide por curto prazo; evitar esforço evacuatório prolongado. Porém, é fundamental a avaliação médica para confirmar o diagnóstico e excluir causas mais graves de sangramento antes de iniciar qualquer autotratamento.
A ligadura elástica de hemorroidas internas é realizada no consultório, sem necessidade de anestesia geral, e a maioria dos pacientes refere apenas desconforto ou pressão leve durante o procedimento. Dor significativa nas 24-48 horas seguintes pode ocorrer se a ligadura for colocada muito próxima à linha pectínea (região com terminações sensitivas). O procedimento é ambulatorial, com retorno às atividades em 1-2 dias na maioria dos casos.
Não. Hemorroidas não evoluem para câncer. São estruturas vasculares, não lesões pré-neoplásicas. Contudo, a confusão diagnóstica é perigosa: o câncer anorretal pode ser erroneamente atribuído a "hemorroidas" por médico ou pelo próprio paciente, atrasando o diagnóstico. Por isso, qualquer sangramento retal ou massa perianal deve ser avaliado por médico especialista com exame proctológico completo.
As hemorroidas são muito comuns na gravidez, especialmente no terceiro trimestre, devido ao aumento da pressão abdominal, constipação e aumento do volume sanguíneo. O tratamento conservador é a primeira linha — fibras, hidratação, banhos de assento e cremes tópicos com ingredientes seguros na gestação. A maioria melhora no pós-parto. Em casos graves, o médico obstetra em conjunto com o proctologista avalia os riscos e benefícios de procedimentos durante a gestação.
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