Urticária Crônica: Mecanismos, Diagnóstico e Tratamento

O que é Urticária Crônica?

Urticária crônica é definida pela presença de urticas (placas elevadas, avermelhadas e pruriginosas) e/ou angioedema de forma recorrente por mais de 6 semanas. A condição é dividida em urticária crônica espontânea (UCE) — sem gatilho identificável — e urticária crônica induzida — desencadeada por estímulos físicos específicos.

A UCE é a forma mais comum e afeta 0,5-1% da população. Cada urtica individual dura menos de 24 horas e desaparece sem deixar marcas, mas novas lesões surgem continuamente. A doença é predominantemente feminina (2:1) e têm pico de incidência entre 20-40 anos.

A urticária crônica não é uma doença alérgica no sentido clássico. Em até 50% dos casos, mecanismos autoimunes estão envolvidos, com autoanticorpos contra o receptor de IgE ou contra a própria IgE na superfície dos mastócitos. Essa compreensão revolucionou o tratamento com o advento de terapias biológicas.

Fisiopatologia

O evento central na urticária crônica é a degranulação dos mastócitos cutâneos. Os mastócitos liberam mediadores pré-formados (histamina, triptase, TNF-α) e recém-sintetizados (leucotrienos, prostaglandinas, citocinas). A histamina causa vasodilatação, aumento da permeabilidade vascular e estimulação de terminações nervosas pruritogênicas.

Na UCE autoimune tipo I, autoanticorpos IgE contra autoantígenos (como tireoperoxidase, IL-24) ligam-se aos mastócitos e causam sua ativação crônica. Na UCE autoimune tipo IIb, autoanticorpos IgG se ligam diretamente ao receptor de alta afinidade para IgE (FcεRI) ou à IgE ligada ao receptor, ativando os mastócitos independentemente de alérgenos.

Além dos mecanismos autoimunes, fatores como ativação do complemento, coagulação e estresse podem contribuir para a ativação mastocitária. A via da coagulação extrínseca, com geração de trombina, pode ativar mastócitos via receptores PAR-1. Isso explica por que marcadores de coagulação como D-dímero podem estar elevados na UCE ativa.

Sintomas

A urticária crônica se manifesta por urticas (lesões elevadas, eritematosas, pruriginosas e migratórias) e/ou angioedema (inchaço profundo de pele e mucosas, mais comum em lábios, pálpebras e extremidades). O prurido é o sintoma mais incapacitante, frequentemente piorando à noite.

Diagnóstico

O diagnóstico de urticária crônica é clínico. A investigação laboratorial extensa é desnecessária na maioria dos casos e não é recomendada rotineiramente pelas diretrizes atuais. O objetivo principal é excluir diagnósticos diferenciais e identificar o subtipo (espontânea vs. induzida, autoimune vs. não autoimune).

Diagnóstico Diferencial

A urticária crônica espontânea é o diagnóstico mais comum, mas condições graves como angioedema hereditário e vasculite urticariforme devem ser excluídas, pois têm tratamento e prognóstico distintos.

Angioedema Hereditário: Uma Emergência que Não Pode Ser Perdida

O angioedema hereditário (AEH) é uma doença rara, autossômica dominante, causada por deficiência ou disfunção do inibidor de C1-esterase. Ao contrário da urticária crônica, o AEH causa inchaço não pruriginoso sem urticária — tipicamente de lábios, língua, face, extremidades e trato gastrointestinal (dor abdominal intensa em crises viscerais). O angioedema laríngeo é a complicação com risco de morte, requerendo acesso imediato a icatibanto ou concentrado de C1-inibidor.

O diagnóstico diferencial é crucial porque o AEH não responde a anti-histamínicos, corticosteroides ou adrenalina — tratamentos que atuam na urticária convencional. A dosagem de C4 (geralmente baixa nas crises e entre crises no tipo I e II) e do C1-inibidor antigênico e funcional estabelece o diagnóstico. A história familiar positiva está presente em 75% dos casos.

Vasculite Urticariforme: Quando a Urticária Deixa Marcas

A vasculite urticariforme (VU) é uma vasculite de pequenos vasos que se apresenta com lesões urticariformes, mas com características distintas da UCE: as pápulas persistem por mais de 24 horas na mesma localização, causam ardência mais do que prurido, e ao resolverem deixam equimose ou hiperpigmentação. Pode estar associada a lúpus, síndrome de Sjögren ou ser idiopática.

A biópsia de pele com imunofluorescência direta é obrigatória para diagnóstico da VU, mostrando vasculite leucocitoclástica com depósitos de imunoglobulinas e complemento. A investigação de doenças autoimunes sistêmicas associadas inclui ANA, complemento (C3, C4), anti-DNA e crioglobulinas. O tratamento difere da UCE e pode requerer imunossupressores.

Mastocitose: Quando a Triptase Está Elevada

A mastocitose sistêmica resulta do acúmulo anormal de mastócitos em órgãos como pele, medula óssea e fígado. A forma cutânea isolada (urticária pigmentosa) apresenta máculas e pápulas acastanhadas que urticam ao serem friccionadas (sinal de Darier positivo). Crises sistêmicas incluem flushing, hipotensão, dispneia e diarreia.

A triptase sérica basal elevada (acima de 20 ng/mL) sugere mastocitose sistêmica e obriga investigação por hematologista, incluindo biópsia de medula óssea. Na UCE, a triptase pode estar moderadamente elevada durante as crises mas não em nível basal. O médico acupunturista reconhece esses sinais de alarme para encaminhamento adequado.

Tratamento

O tratamento segue um algoritmo escalonado bem definido pelas diretrizes internacionais. O objetivo é o controle completo dos sintomas (UAS7 = 0) com o mínimo de efeitos adversos. Anti-histamínicos de segunda geração são a primeira linha, seguidos por aumento de dose e terapia biológica.

Acupuntura como Tratamento

A acupuntura têm sido investigada na urticária crônica com foco em possíveis efeitos imunomoduladores e antipruriginosos. Estudos pré-clínicos e experimentais sugerem que a acupuntura pode influenciar a degranulação de mastócitos, níveis de IgE e o balanço Th1/Th2 — mas esses achados são em sua maioria hipotéticos, baseados em modelos experimentais, e ainda precisam ser confirmados em ensaios clínicos bem desenhados em UCE.

Foi também proposto que a acupuntura possa auxiliar no controle do prurido por mecanismos centrais — hipótese baseada em estudos em outras condições pruriginosas — e que a modulação do estresse, fator reconhecido como agravante, possa contribuir indiretamente para o controle dos sintomas.

Na prática clínica, a acupuntura pode ser considerada como terapia complementar, especialmente em pacientes com UCE leve a moderada, como adjuvante a anti-histamínicos, ou em pacientes que buscam reduzir a dose medicamentosa. Não substitui o tratamento escalonado com anti-histamínicos e biológicos.

Prognóstico

A urticária crônica espontânea têm evolução variável. Cerca de 30-50% dos pacientes alcançam remissão espontânea em 1-3 anos, e 80% em 5 anos. Entretanto, 10-20% podem ter doença persistente por mais de 5 anos. Fatores associados a pior prognóstico incluem angioedema concomitante, componente autoimune e maior gravidade inicial.

Com as opções terapêuticas atuais — especialmente o omalizumabe —, a maioria dos pacientes consegue controle satisfatório dos sintomas. A qualidade de vida pode ser mantida próxima ao normal durante o tratamento, mesmo enquanto a doença não entra em remissão.

Mitos e Fatos

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Perguntas Frequentes