Intervenciones para la vulvodinia: revisión sistemática y graduación de la evidencia

Esta revisión sistemática exhaustiva, realizada según la metodología PRISMA, evaluó 71 estudios elegibles que investigaron intervenciones terapéuticas para la vulvodinia y la vestibulodinia, afecciones que afectan a millones de mujeres en todo el mundo. La vulvodinia se caracteriza por malestar vulvar crónico sin causa identificable y se subdivide en vestibulodinia (dolor localizado provocado) y vulvodinia generalizada no provocada. El estudio empleó un sistema de graduación similar al GRADE para evaluar la calidad de la evidencia, considerando factores como la calidad del estudio, el tamaño del efecto, los beneficios, los riesgos y la consistencia de los resultados. Para la vestibulodinia se analizaron 55 estudios que evaluaron 28 modalidades de tratamiento diferentes.

Los resultados mostraron evidencia moderada de que la vestibulectomía (extirpación quirúrgica del tejido vestibular) ofrece beneficio, con tasas de mejoría que oscilan entre el 31 % y el 100 % y una mediana del 79 % para alguna mejoría. El alivio completo se notificó con una mediana del 67 % en 12 estudios. Sin embargo, la magnitud exacta del efecto absoluto sigue siendo incierta debido al riesgo de sesgo inherente a los estudios de intervenciones para el dolor sin un grupo control con placebo. Cinco estudios controlados con placebo de alta calidad demostraron ausencia de efecto de las intervenciones evaluadas en comparación con el placebo, incluidos lidocaína tópica al 5 %, desipramina oral, fluconazol oral, cromolina tópica, nifedipina tópica e inyecciones de toxina botulínica.

Cabe destacar que estos estudios revelaron un efecto placebo importante: entre el 40 % y el 50 % de las participantes experimentaron una reducción del 50 % o más en el dolor. En cuanto a los tratamientos no quirúrgicos, hubo evidencia moderada de falta de eficacia para varias intervenciones, mientras que otras presentaron evidencia insuficiente para obtener conclusiones fiables. La fisioterapia, la acupuntura y la TENS mostraron evidencia insuficiente. En la vulvodinia generalizada no provocada, 16 estudios evaluaron 12 intervenciones diferentes.

Todos eran estudios descriptivos de baja calidad metodológica, sin ensayos clínicos aleatorizados. No hubo evidencia suficiente de beneficio para ninguna intervención, incluidos gabapentina tópica y oral, antidepresivos tricíclicos, inyecciones de toxina botulínica y estimulación de puntos gatillo. El autor analiza la compleja etiología de la vulvodinia y sugiere una posible clasificación como dolor neuropático, funcional o somatomorfo. Sobre la base de evidencia indirecta de alta calidad procedente de estudios sobre dolor neuropático y funcional, se sugiere que medicamentos como pregabalina, gabapentina, duloxetina e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina podrían seleccionarse para futuras investigaciones controladas.

Las limitaciones incluyen la naturaleza idiopática de la vulvodinia, la posibilidad de que existan múltiples etiologías diferentes agrupadas bajo un mismo síndrome y el predominio de estudios descriptivos susceptibles de confusión y sesgo. El estudio subraya la necesidad crítica de futuros ensayos aleatorizados controlados con placebo, teniendo en cuenta el sustancial efecto placebo observado. Para futuras investigaciones se recomienda la colaboración multicéntrica, la estandarización de los desenlaces, el enfoque en reducciones clínicamente significativas del dolor (≥50 % de reducción) y la adopción de las recomendaciones IMMPACT para la investigación en dolor.