Una revisión sistemática del efecto de la expectativa en las respuestas al tratamiento con acupuntura

Esta revisión sistemática, realizada por Colagiuri y Smith, investigó una cuestión fundamental en la investigación en acupuntura: cómo las expectativas de los pacientes influyen en los resultados del tratamiento. El estudio surge de una observación intrigante: muchos ensayos clínicos aleatorizados muestran que tanto la acupuntura real como la placebo producen mejores resultados que ningún tratamiento, pero a menudo no hay diferencias significativas entre ellas. Los investigadores realizaron una búsqueda sistemática en cuatro bases de datos principales (Medline, PsycInfo, PubMed y Cochrane Clinical Trials Register) desde el inicio hasta diciembre de 2010, identificando inicialmente 392 artículos. Tras un riguroso proceso de selección, nueve estudios independientes cumplieron los criterios de inclusión, que exigían evaluación o manipulación de las expectativas de los pacientes sobre la acupuntura y su relación con al menos un desenlace de salud.

La metodología de los estudios incluidos fue bastante heterogénea, lo que impidió realizar un metanálisis. Cinco estudios evaluaron expectativas mediante cuestionarios, mientras que cuatro manipularon expectativas proporcionando diferente información a los participantes sobre la eficacia esperada del tratamiento. La mayoría se centró en condiciones relacionadas con el dolor, tanto clínicas como inducidas experimentalmente, y algunos investigaron la angina de pecho. Los resultados fueron mixtos pero reveladores.

Cinco de los nueve estudios encontraron efectos estadísticamente significativos de las expectativas en al menos un desenlace, y tres también encontraron evidencia sugestiva de interacción entre expectativas y tipo de acupuntura (real versus placebo). Surgieron patrones interesantes: los tres estudios con dolor inducido experimentalmente encontraron relaciones significativas, mientras que solo dos de los seis estudios clínicos lo hicieron. Tres de los cuatro estudios que manipularon expectativas encontraron efectos significativos, en comparación con solo uno de los cinco que solo evaluaron expectativas. Cuatro de los cinco estudios con electroacupuntura mostraron relaciones significativas, frente a solo uno de los cuatro con acupuntura manual.

La evaluación del riesgo de sesgo reveló limitaciones metodológicas en casi todos los estudios, como generación inadecuada de la secuencia, ocultación de la asignación poco clara y dicotomización problemática de las variables de expectativa. Las implicaciones clínicas son sustanciales. Los hallazgos sugieren que las expectativas de los pacientes pueden ser un mecanismo importante a través del cual la acupuntura ejerce sus efectos, contribuyendo al efecto placebo. Esto no disminuye la validez de la acupuntura como tratamiento, sino que indica que la relación terapéutica y la comunicación sobre las expectativas son componentes importantes del cuidado.

Los resultados también plantean cuestiones metodológicas importantes para futuras investigaciones, en particular sobre cuándo y cómo evaluar las expectativas, si manipularlas experimentalmente y cómo evitar que la propia evaluación de las expectativas influya en los resultados. La heterogeneidad de los métodos de evaluación de expectativas entre los estudios —que varían en redacción, escalas de respuesta y momento— resalta la necesidad de estandarización. Las limitaciones incluyen la imposibilidad de realizar un metanálisis debido a la heterogeneidad metodológica, posible sesgo de publicación que favorece estudios con resultados positivos y restricción a publicaciones en inglés. Los autores enfatizan que los tres mecanismos propuestos para explicar los efectos equivalentes entre acupuntura real y placebo no son mutuamente excluyentes: la acupuntura puede involucrar múltiples componentes activos, los controles placebo pueden no ser inertes y las expectativas pueden influir tanto en tratamientos reales como placebo.