Anti-Inflamatórios Não-Esteroides (AINEs) para Dor

O que são

Os anti-inflamatórios não-esteroides (AINEs) são uma classe heterogênea de fármacos que inibem as ciclooxigenases (COX), reduzindo prostaglandinas envolvidas em dor, inflamação e febre. Apesar do nome sugerir homogeneidade, diferenças entre moléculas — potência, seletividade, meia-vida, perfil de risco — são relevantes e orientam a escolha clínica.

Os não-seletivos inibem COX-1 e COX-2 (ibuprofeno, naproxeno, cetoprofeno, diclofenaco); a nimesulida têm perfil particular (preferência relativa por COX-2, sinal hepático próprio). Os coxibs (celecoxibe, etoricoxibe) preservam melhor a COX-1 gástrica, reduzindo complicações digestivas com perfil CV variável. O AAS (aspirina) inibe a COX-1 irreversivelmente e é usado sobretudo em cardioproteção, não como analgésico cotidiano.

Mecanismo de ação

Diante de injúria tecidual, células locais expressam COX-2 e produzem prostaglandinas (especialmente PGE2), que sensibilizam nociceptores e amplificam a inflamação. Os AINEs inibem essa cascata — menos PGE2 significa nociceptores menos sensíveis, menos edema, menos hiperalgesia.

A COX-1 é constitutiva (protege mucosa gástrica, sustenta hemostasia plaquetária e função renal); a COX-2 é induzida pela inflamação. Os não-seletivos inibem ambas e, por isso, causam gastropatia e sangramento; os coxibs poupam relativamente a COX-1, reduzindo o risco GI — mas a inibição preferencial da COX-2 endotelial desloca o equilíbrio prostaciclina/tromboxano e contribui para o sinal cardiovascular observado. Há também um componente central modesto, mas o que distingue os AINEs de paracetamol e dipirona é o efeito anti-inflamatório periférico direto.

Evidência científica

A evidência sobre AINEs é uma das mais robustas da farmacoterapia da dor — e separa claramente dor aguda inflamatória (desempenho consistente) de uso contínuo em dor crônica (eficácia persiste, risco domina).

A meta-análise de rede de da Costa et al. (Lancet 2017) comparou AINEs em OA de joelho e quadril (70+ ensaios, 58 mil pacientes): as diferenças de eficácia entre moléculas são pequenas (diclofenaco em dose alta tendeu a liderar), enquanto o perfil de risco varia muito mais — a escolha é sobretudo uma questão de segurança individualizada. Revisões Cochrane por fármaco mostram NNT para 50% de alívio em torno de 2-3 em dor pós-operatória. Em dismenorreia primária, AINEs são primeira linha; em cefaleia tensional e migrânea aguda, ibuprofeno e naproxeno têm boa evidência; em lombalgia aguda, têm efeito modesto mas reprodutível — ao contrário do paracetamol, mantêm superioridade sobre placebo.

O PRECISION trial (Bhatt et al., NEJM 2016) comparou celecoxibe, naproxeno e ibuprofeno em pacientes com artrite e risco CV aumentado: celecoxibe não foi inferior em desfechos CV maiores e teve menos complicações GI e renais — recalibrando a percepção do coxibe como "obrigatoriamente pior" no eixo CV. OARSI 2019 e NICE 2022 mantêm AINEs como peça central em OA (preferindo tópicos quando aplicáveis) e enfatizam menor dose pelo menor tempo, com proteção gástrica nos de maior risco.

Indicações

AINEs são indicados quando o componente inflamatório é proeminente e o perfil de risco permite. A decisão pesa indicação, duração e comorbidades — e fica com o médico.

Como são usados

No Brasil, AINEs estão disponíveis em comprimidos, cápsulas, gotas, suspensões pediátricas, injetáveis (cetoprofeno/diclofenaco IM/IV hospitalar) e apresentações tópicas. Início de ação oral de 30 a 60 minutos; intervalo entre doses depende da meia-vida (ibuprofeno 6/6-8/8h, naproxeno 12/12h, celecoxibe e etoricoxibe 1×/dia). A regra de ouro é menor dose eficaz pelo menor tempo possível — 3-7 dias com reavaliação em dor aguda; em uso prolongado, reavaliar a cada 4-6 semanas com checagem de pressão, função renal, sintomas digestivos e avaliação de alternativas (incluindo não-farmacológicas).

AINEs disponíveis no Brasil

Há ampla disponibilidade com genéricos consolidados. O SUS cobre ibuprofeno, naproxeno e diclofenaco; celecoxibe e etoricoxibe são geralmente particular ou convênio. Em venda livre: ibuprofeno 200 mg e AAS 500 mg — o ibuprofeno 400 mg tecnicamente exige receita, mas frequentemente é dispensado sem ela.

Um alerta prático: é comum pacientes combinarem sem saber dois AINEs diferentes (antigripal com AAS somado a ibuprofeno para dor muscular, por exemplo) — combinação que não aumenta eficácia, mas soma toxicidade GI, CV e renal. Perguntar explicitamente sobre remédios em uso antes de prescrever mais um AINE é prática prudente.

Posologia, interações e populações especiais

Idosos. O risco GI, renal e CV cresce com a idade. Em idosos frágeis, evito uso crônico sempre que possível; quando inevitável, associo IBP, escolho o AINE com melhor perfil CV e monitoro função renal e pressão arterial. Tópicos em articulações superficiais são alternativa útil.

Insuficiência renal. Contraindicados em clearance < 30 mL/min; precaução em 30-60. O mecanismo é inibição da prostaglandina renal (perda da vasodilatação da arteríola aferente) — efeito amplificado por desidratação, IECA/ARB e diurético (a "tripla whammy").

Insuficiência cardíaca. AINEs retêm sódio/água e podem descompensar IC. Contraindicados em NYHA IV e evitados em uso crônico em cardiopatas. Diclofenaco e etoricoxibe têm maior sinal CV; naproxeno é o mais conservador.

Gestação e lactação. Contraindicados no 3º trimestre (fechamento prematuro do ducto arterioso, oligoâmnio, prolongamento do trabalho de parto); a FDA (2020) sugere evitar a partir de 20 semanas. Paracetamol é primeira linha na gestação. Na amamentação, ibuprofeno e naproxeno são as melhores opções pela excreção láctea mínima; celecoxibe é aceitável.

Efeitos adversos, riscos e contraindicações

Em uso agudo e breve, a maioria tolera AINEs bem. O problema aparece em uso prolongado, populações vulneráveis e combinações incautas. O perfil de risco é dose- e tempo-dependente.

Outros efeitos relevantes: retenção de sódio e água (hipertensão, edema, descompensação de IC); broncoespasmo em asmáticos suscetíveis (tríade de Samter: asma + pólipo nasal + intolerância a AINEs); reações de hipersensibilidade (urticária, angioedema, raramente anafilaxia).

Contraindicações fortes: úlcera péptica ativa ou sangramento GI recente; clearance < 30; IC NYHA IV; hipersensibilidade conhecida; gestação no 3º trimestre; DII em atividade (relativa). Em doença coronariana estabelecida, uso crônico é evitado — quando necessário, naproxeno em dose baixa pelo menor tempo possível é a escolha habitual.

Limitações e o que ainda não se sabe

Mesmo com literatura extensa, persistem lacunas e conceitos populares que não resistem a uma leitura criteriosa da evidência. O principal deles é a banalização do uso contínuo dos AINEs de venda livre.

Lacunas da Evidência

Pacientes complexos são sub-representados em ensaios. Idosos com OA frequentemente têm HAS, DM, DRC ou coronariopatia — critérios que os excluem dos estudos pivotais; na população real, decisões apoiam-se em extrapolação e coortes observacionais. A comparação tópico-vs-oral em doses equivalentes, que o artigo sobre analgésicos tópicos aprofunda, também têm lacunas em indicações fora de OA.

Heterogeneidade dentro da classe. Diretrizes tratam "AINEs" como bloco homogêneo, mas a diferença de risco CV entre naproxeno e diclofenaco, ou hepático entre nimesulida e ibuprofeno, é clinicamente relevante. Em dor crônica, não há consenso sobre o limite prático de uso contínuo — reavaliar a cada 4-6 semanas e buscar alternativas (exercício, acupuntura médica, antidepressivos em dose analgésica) é o padrão razoável.

Relação com a acupuntura médica

A acupuntura médica é especialmente útil onde os AINEs mais mostram limitações: a dor crônica. Não há interações farmacológicas descritas na literatura disponível, e a combinação é considerada segura; parte dos pacientes relata necessitar de menor frequência de AINE quando integra a acupuntura ao plano multimodal — qualquer ajuste ou redução de dose é decisão exclusiva do médico assistente. Evidência moderada sustenta esse benefício em lombalgia crônica, enxaqueca (profilaxia) e osteoartrite de joelho. O artigo AINEs crônicos vs Acupuntura compara as abordagens em paralelo.

Quando procurar ajuda médica

AINEs são úteis em crises bem definidas; uso prolongado ou em populações vulneráveis exige avaliação médica.