Osteoartrite de Joelho: Avaliação, Tratamento e Quando Operar

O que e Osteoartrite de Joelho?

Osteoartrite (OA) de joelho, também chamada de artrose ou doença articular degenerativa, e a forma mais prevalente de artrite. Trata-se de uma condição crônica progressiva caracterizada pela deterioração da cartilagem articular do joelho, acompanhada de alterações no osso subcondral, membrana sinovial, ligamentos e musculatura periarticular.

A concepcao antiga de que a OA e simplesmente "desgaste" da cartilagem pelo uso está ultrapassada. Hoje, entende-se a OA como uma doença de toda a articulação, envolvendo processos inflamatorios de baixo grau, remodelamento ósseo, enfraquecimento muscular e alterações neurais que contribuem para a dor e incapacidade.

O joelho e a articulação mais comumente afetada pela OA, em parte por suportar cargas de até 3-4 vezes o peso corporal durante atividades cotidianas como subir escadas. O compartimento medial (parte interna) e o mais frequentemente acometido.

Epidemiologia

A OA de joelho e uma das principais causas de incapacidade em adultos acima de 50 anos no mundo. Sua prevalência aumenta exponencialmente com a idade, e o envelhecimento populacional têm tornado essa condição um desafio crescente para os sistemas de saúde.

Fatores de risco modificaveis incluem obesidade (o fator mais importante), lesões previas do joelho (menisco, ligamento cruzado anterior), atividades ocupacionais com ajoelhamento repetitivo e fraqueza do quadriceps. Fatores não modificaveis incluem idade, sexo feminino, genética e malformações anatomicas (varo ou valgo).

Fisiopatologia

A cartilagem articular e composta por condrocitos (células) envolvidos em uma matriz de colágeno tipo II e proteoglicanos (agrecano). Essa matriz confere a cartilagem suas propriedades biomecanicas de resistência a compressão e lubrificação.

Cascata Patológica

Na OA, ocorre um desequilíbrio entre a síntese e a degradação da matriz cartilaginea. Metaloproteases (MMPs) e agrecanases, produzidas por condrocitos ativados e células sinoviais, degradam o colágeno e os proteoglicanos. Citocinas como IL-1beta e TNF-alfa amplificam esse processo catabólico.

O osso subcondral sofre remodelamento: nas fases iniciais, há aumento da reabsorção óssea; nas fases avancadas, esclerose (endurecimento) e formação de cistos. Osteofitos (esporoes ósseos) se formam nas margens articulares como tentativa de estabilização.

A membrana sinovial apresenta inflamação de baixo grau (sinovite), com infiltrado de macrófagos e linfócitos que perpetuam a produção de citocinas e enzimas degradativas. Essa sinovite contribui significativamente para a dor e o derrame articular.

Sintomas

Os sintomas da OA de joelho desenvolvem-se gradualmente ao longo de meses ou anos. A dor e o sintoma mais frequente, seguida de rigidez e limitação funcional.

Diagnóstico

O diagnóstico da OA de joelho e clínico-radiografico. Os criterios do American College of Rheumatology (ACR) são os mais utilizados e permitem diagnóstico com ou sem exames complementares.

Síndrome Femoropatelar e Condromalacia Patelar

A síndrome femoropatelar e uma das condições mais frequentemente confundidas com a OA de joelho, especialmente em adultos jovens e de meia-idade. A dor e tipicamente anterior, retropateelar, e piora ao subir e descer escadas, agachar e permanecer sentado por longos períodos (sinal do cinema). A crepitação patelar ao flexionar o joelho e característica.

O teste de Clarke (compressão da patela contra o fêmur enquanto o paciente contrai o quadriceps) e positivo na síndrome femoropatelar. A OA de joelho, por sua vez, predomina no compartimento medial, com dor na interlinha articular e piora com atividades de carga, mas sem predominância no compartimento anterior. A RNM diferência a condromalacia patelar (alterações cartilagineas na patela) da OA tibiofemoral.

Meniscopatia

A lesão meniscal pode coexistir com a OA de joelho (a degeneração meniscal e parte do espectro da OA) ou se apresentar isoladamente, especialmente após trauma em adultos jovens. A dor meniscal e tipicamente na interlinha articular (medial ou lateral), com o sinal de McMurray positivo (dor com rotação do joelho sob carga) e frequente derrame articular.

A RNM e o exame padrão para diagnosticar lesões meniscais. Um ponto importante: a presença de lesão meniscal degenerativa na RNM não significa necessariamente que ela seja a causa da dor, pois em pacientes acima de 50 anos com OA, alterações meniscais são achados frequentes e nem sempre sintomaticos.

Bursite Anserina

A bursite anserina e frequentemente subdiagnosticada e pode coexistir com a OA de joelho (são condições distintas mas associadas). A bursa anserina localiza-se na face medial da tíbia, cerca de 5 cm abaixo da interlinha articular. A dor e puntiforme nesse local, diferente da dor mais difusa e na interlinha da OA.

A bursite anserina e especialmente prevalente em pacientes obesos com OA de joelho e diabetes. A ultrassonografia confirma o diagnóstico ao demonstrar distensão da bursa. O tratamento inclui infiltração local com corticoide e exercícios de alongamento dos isquiotibiais.

Tratamentos

O manejo da OA de joelho e multimodal, combinando intervenções não farmacológicas, farmacológicas e, quando necessário, cirurgicas. As diretrizes atuais enfatizam que tratamentos não farmacológicos são a base da terapia.

Tratamento não Farmacológico

O exercício terapêutico e a intervenção com maior nível de evidência para OA de joelho. Programas que combinam fortalecimento do quadriceps, exercícios aerobicos de baixo impacto e alongamento demonstram redução da dor de 30-50% e melhora funcional equivalente a analgésicos.

A perda de peso e crucial em pacientes com sobrepeso. Uma redução de apenas 5-10% do peso corporal resulta em melhora clinicamente significativa da dor e função. Cada kg perdido reduz em 4 kg a carga no joelho durante a marcha.

Educação do paciente sobre a natureza da doença, autogerenciamento e importância da atividade física regular e fundamental para o sucesso terapêutico a longo prazo.

Acupuntura como Tratamento

A OA de joelho é uma das condições com maior volume de pesquisa em acupuntura. Ensaios como o GERAC (Alemanha) e estudos do NIH (EUA) sugerem redução de dor e melhora funcional, embora grande parte desse efeito possa ser atribuída a fatores não específicos (expectativa, ritual terapêutico) quando comparada a sham. As diretrizes divergem: ACR e OARSI mantêm a acupuntura como recomendação condicional; já a NICE NG226 (2022) não recomenda acupuntura como tratamento de rotina para OA, por considerar a evidência insuficiente.

Mecanismos hipotetizados — em modelos pré-clínicos e estudos humanos preliminares — incluem modulação de vias opioides endógenas e adenosinérgicas, efeitos sobre citocinas inflamatórias e ativação de circuitos inibitórios descendentes da dor. Esses mecanismos permanecem em investigação; não devem ser apresentados como explicações clínicas consolidadas.

Na prática, a acupuntura pode ser considerada como adjuvante ao exercício terapêutico — a intervenção de primeira linha com maior evidência — especialmente em pacientes com contraindicações a AINEs ou que preferem evitar fármacos. A decisão deve ser compartilhada com o médico.

Prognóstico

A OA de joelho e uma doença crônica e progressiva, mas a velocidade de progressão varia enormemente entre individuos. Muitos pacientes mantém funcionalidade adequada por anos ou decadas com tratamento conservador apropriado. A artroplastia total e reservada para os casos com comprometimento funcional significativo.

Mitos e Fatos

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