Gastrite Crônica: Diagnóstico e Manejo Clínico

O que e Gastrite Crônica?

Gastrite crônica e definida como inflamação crônica da mucosa gástrica documentada histologicamente — ou seja, confirmada por biopsia. E fundamental distinguir gastrite (diagnóstico histologico) de dispepsia (sintomas clínicos), pois muitos pacientes com gastrite são assintomaticos e muitos com sintomas dispepticos não têm gastrite.

A causa mais comum e a infecção pelo Helicobacter pylori, responsável por mais de 80% dos casos de gastrite crônica globalmente. Outras causas incluem gastrite autoimune, gastrite quimica (AINEs, bile) e formas mais raras como gastrite linfocitica e granulomatosa.

A importância da gastrite crônica reside principalmente no seu potencial de progressão para atrofia gástrica, metaplasia intestinal e, em uma minoria de casos, adenocarcinoma gástrico — a chamada cascata de Correa.

Fisiopatologia

Na gastrite por H. pylori, a bacteria coloniza a camada de muco gástrico e adere as células epiteliais, desencadeando uma resposta inflamatória crônica. O H. pylori produz urease (que neutraliza o ácido local), citotoxinas (CagA, VacA) e enzimas que lesam a mucosa, gerando infiltrado inflamatório de neutrofilos e linfócitos.

A gastrite autoimune e causada por anticorpos contra as células parietais e contra o fator intrinseco, resultando em destruição progressiva das glândulas oxinticas do corpo gástrico. Isso leva a acloridria (ausência de produção ácida), deficiência de fator intrinseco e anemia perniciosa por ma absorção de vitamina B12.

Sintomas

A maioria dos pacientes com gastrite crônica e assintomática. Quando presentes, os sintomas são inespecificos e sobrepoem-se aos da dispepsia funcional. A correlação entre gravidade histologica e sintomas clínicos e fraca.

Diagnóstico

O diagnóstico definitivo requer endoscopia com biopsias segundo o protocolo de Sydney atualizado — biopsias de antro (2), corpo (2) e incisura angular (1). Isso permite classificar o tipo, intensidade e extensão da inflamação, além de identificar atrofia, metaplasia e H. pylori.

Para o diagnóstico de infecção por H. pylori isoladamente, testes não invasivos como o teste respiratório da ureia e o antigeno fecal são alternativas validadas. A sorologia anti-H. pylori não diferência infecção ativa de pregressa.

Úlcera Péptica e Câncer Gástrico: Condições Graves que Exigem Endoscopia

A úlcera péptica e a gastrite crônica compartilham dor epigástrica pós-prandial, mas a úlcera tende a ser mais localizada e intensa, com padrão horário característico — a úlcera duodenal piora em jejum (melhora com alimentos) e a úlcera gástrica piora com a alimentação. A endoscopia digestiva alta é o único exame que diferência definitivamente gastrite de úlcera, e permite biópsia para pesquisa de H. pylori e exclusão de malignidade nas úlceras gástricas.

O câncer gástrico pode ser a causa subjacente de uma "gastrite refratária". Gastrite que persiste ou piora após tratamento adequado, especialmente associada a perda de peso, anemia, saciedade precoce ou disfagia, deve levar à endoscopia urgente com biópsias múltiplas. O Japão e a Coreia do Sul, com alta prevalência de câncer gástrico, realizam rastreamento endoscópico populacional — no Brasil, a endoscopia é indicada na presença de sinais de alarme ou sintomas persistentes após os 45 anos.

Gastrite Autoimune: A Causa Rara que Causa Anemia Grave

A gastrite autoimune é causada por autoanticorpos contra as células parietais gástricas e o fator intrínseco, levando à destruição progressiva da mucosa fúndica, acloridria e deficiência de vitamina B12 (pelo comprometimento da absorção dependente do fator intrínseco). A anemia perniciosa — anemia macrocítica grave — é a complicação mais séria. Manifestações neurológicas por deficiência de B12 (degeneração combinada subaguda da medula) podem preceder a anemia.

A pesquisa de anticorpos anti-célula parietal e anti-fator intrínseco, combinada com dosagem de vitamina B12, gastrina sérica (tipicamente elevada na gastrite autoimune por acloridria) e cromogranina A orientam o diagnóstico. A gastrite autoimune aumenta o risco de câncer gástrico tipo intestinal e de tumores neuroendócrinos gástricos — requerendo vigilância endoscópica periódica. O tratamento é reposição parenteral de B12.

DRGE e Doença Celíaca: Sobreposição Diagnóstica Frequente

A DRGE frequentemente coexiste com a gastrite crônica — a inflamação gástrica pode comprometer o tônus do esfíncter esofágico inferior e o esvaziamento gástrico, favorecendo o refluxo. A distinção é feita pelos sintomas predominantes: pirose retroesternal e regurgitação sugerem DRGE; dor epigástrica difusa e empachamento sugerem gastrite. A endoscopia e a pHmetria esofagiana permitem avaliar as duas condições simultaneamente.

A doença celíaca pode produzir gastrite linfocítica, além de seus sintomas intestinais clássicos. Em pacientes com gastrite refratária ao tratamento, especialmente com diarreia, anemia ferropriva ou baixa estatura, a pesquisa de anticorpos anti-tTG IgA é recomendada. A biópsia duodenal durante a endoscopia alta permite confirmar a atrofia vilositária celíaca enquanto o estômago é avaliado. O diagnóstico de celíaca modifica completamente o tratamento.

Tratamento

O tratamento da gastrite crônica depende da causa. Na gastrite por H. pylori, o tratamento e a erradicação da bacteria com terapia tripla (IBP + claritromicina + amoxicilina) ou terapia quadrupla (IBP + bismuto + metronidazol + tetraciclina) por 14 dias.

Na gastrite autoimune, não há tratamento curativo. O manejo inclui reposição de vitamina B12 (parenteral na anemia perniciosa), reposição de ferro se necessário, e vigilância endoscopica para detecção precoce de displasia ou tumores carcinoides.

Na gastrite quimica, a retirada ou substituição do agente agressor (AINEs) e o passo fundamental. IBPs podem ser usados como proteção gástrica quando o uso de AINEs não pode ser interrompido.

Acupuntura como Tratamento

A acupuntura pode ser utilizada como terapia complementar na gastrite crônica, especialmente para o alívio de sintomas dispepticos associados. Os mecanismos propostos — ainda sob investigação — incluem possível modulação da secreção ácida gástrica, da inflamação da mucosa, da motilidade gástrica e da hipersensibilidade visceral.

Estudos experimentais em modelos animais sugerem que a acupuntura pode reduzir a inflamação da mucosa gástrica e promover a reparação tecidual, possivelmente através da regulação de citocinas inflamatorias e fatores de crescimento. Em humanos, a acupuntura como adjuvante a farmacoterapia mostrou melhora dos sintomas dispepticos.

E importante enfatizar que a acupuntura não substitui a erradicação do H. pylori nem o tratamento específico da causa subjacente. Seu papel e complementar, auxiliando no controle dos sintomas e na qualidade de vida.

Prognóstico

O prognóstico depende do tipo e da extensão da gastrite. Após erradicação bem-sucedida do H. pylori, a inflamação regride e o risco de cancer gástrico diminui significativamente, especialmente se o tratamento for realizado antes do desenvolvimento de atrofia e metaplasia.

Pacientes com atrofia extensa e metaplasia intestinal têm risco aumentado de adenocarcinoma gástrico (incidência de 0,5-1% em 5 anos) e requerem vigilância endoscopica. Pacientes com gastrite autoimune têm risco adicional de tumores carcinoides do corpo gástrico.

A gastrite quimica por AINEs têm excelente prognóstico após retirada do agente agressor. A mucosa gástrica têm grande capacidade de regeneração, e a cicatrização ocorre em poucas semanas após a suspensao dos anti-inflamatorios.

Mitos e Fatos

Quando Procurar Ajuda

Sintomas dispepticos ocasionais são comuns e geralmente não requerem investigação. Porem, certas situações exigem avaliação médica para exclusão de complicações.