O que e a Doença do Refluxo Gastroesofágico?
A doença do refluxo gastroesofagico (DRGE) ocorre quando o conteudo ácido do estômago retorna repetidamente ao esôfago, causando sintomas incomodos e/ou complicações. E importante distinguir da regurgitação fisiológica — episódios ocasionais de refluxo são normais e não configuram doença.
A DRGE afeta entre 10% e 30% da população nos paises ocidentais, com prevalência crescente globalmente. E uma das condições gastrointestinais mais comuns e uma das principais causas de prescrição de inibidores de bomba de protons.
A apresentação clínica varia amplamente: desde pirose ocasional leve até esofagite erosiva grave, estenose esofágica ou esôfago de Barrett. A gravidade dos sintomas nem sempre correlaciona com a extensão das lesões mucosas.
Barreira Antirrefluxo
A DRGE resulta da falha da barreira antirrefluxo na juncao esofagogastrica, especialmente do esfinter esofágico inferior e do diafragma crural.
Lesão Mucosa
O ácido e a pepsina do suco gástrico agridem a mucosa esofágica, que não possui a mesma proteção que a mucosa gástrica.
Alta Prevalência
Afeta 10-30% da população ocidental. E a causa mais comum de pirose e regurgitação ácida.
Fisiopatologia
A DRGE resulta de um desequilíbrio entre os mecanismos de defesa esofagicos e os fatores agressores. A barreira antirrefluxo e composta pelo esfinter esofágico inferior (EEI), pelo diafragma crural e pelo angulo de His. A falha desses mecanismos permite o refluxo patológico.
Os relaxamentos transitórios do EEI (RTEEI) — relaxamentos não relacionados a deglutição — são o principal mecanismo na maioria dos pacientes. Esses relaxamentos são mediados por reflexos vagais e podem ser exacerbados por distensão gástrica, posição supina e determinados alimentos.
Hernia Hiatal e Bolsa Ácida
A hernia hiatal desloca o EEI para o torax, reduzindo a pressão da barreira antirrefluxo e comprometendo o clearance esofágico. Está presente em 50-90% dos pacientes com esofagite erosiva e e um fator de risco importante para DRGE grave.
A bolsa ácida pós-prandial e uma camada de ácido não tamponado que se forma sobre o conteudo alimentar no fundo gástrico após as refeições. Essa bolsa e a principal fonte de refluxo pós-prandial, especialmente em pacientes com hernia hiatal.
Sintomas
Os sintomas da DRGE são divididos em típicos (esofagicos) e atipicos (extraesofagicos). Os sintomas típicos — pirose e regurgitação — são os mais comuns e específicos para o diagnóstico.
Sintomas da DRGE
- 01
Pirose (azia)
Sensação de queimação retroesternal ascendente, tipicamente após refeições e ao deitar. E o sintoma mais característico da DRGE.
- 02
Regurgitação ácida
Retorno do conteudo gástrico ácido até a faringe ou boca sem esforço de vomito. Deixa sabor ácido ou amargo.
- 03
Dor torácica não cardiaca
Dor retroesternal que pode simular angina. A DRGE e a causa esofágica mais comum de dor torácica não cardiaca.
- 04
Tosse crônica
Tosse seca persistente, especialmente noturna. A DRGE e uma das tres causas mais comuns de tosse crônica.
- 05
Laringite posterior
Rouquidao, pigarro crônico e sensação de globo faringeo por refluxo laringofaringeo.
- 06
Erosão dentária
Desgaste do esmalte dentário, especialmente nas faces linguais dos dentes superiores, por exposição ao ácido.
- 07
Disfagia
Dificuldade para engolir, que pode indicar estenose peptica ou esofagite grave. Requer investigação endoscopica.
Diagnóstico
O diagnóstico da DRGE pode ser clínico, baseado na resposta a tratamento empirico com IBP, ou instrumental. A endoscopia digestiva alta avalia a mucosa esofágica, enquanto a pHmetria de 24 horas quantifica objetivamente a exposição ácida esofágica.
A endoscopia e indicada quando há sinais de alarme, sintomas refratarios ao IBP ou suspeita de complicações. A maioria dos pacientes com DRGE (60-70%) apresenta endoscopia normal — a chamada DRGE não erosiva (DRNE).
CLASSIFICAÇÃO ENDOSCOPICA DE LOS ANGELES
| GRAU | DESCRIÇÃO | GRAVIDADE |
|---|---|---|
| A | Erosoes menores que 5mm, não confluentes | Leve |
| B | Erosoes maiores que 5mm, não confluentes | Moderada |
| C | Erosoes confluentes cobrindo menos de 75% da circunferência | Grave |
| D | Erosoes confluentes cobrindo 75% ou mais da circunferência | Muito grave |
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Diagnóstico Diferencial
Dispepsia Funcional
Leia mais →- Epigastralgia sem pirose retroesternal
- Sem correlação clara com posição
- Endoscopia normal
Testes Diagnósticos
- Endoscopia
- pHmetria
Esofagite Eosinofílica
- Disfagia episódica para sólidos
- Impactação alimentar
- Jovens com atopia
Testes Diagnósticos
- Endoscopia com biópsia
- Contagem de eosinófilos
Acalasia
- Disfagia progressiva para sólidos e líquidos
- Regurgitação de alimentos não digeridos
- Sem pirose
Testes Diagnósticos
- Manometria esofagiana
- Esofagograma
Dor Torácica de Origem Cardíaca
- Dor em aperto irradiada para braço
- Fatores de risco cardiovascular
- Piora com esforço
- Dor torácica com fatores de risco = descartar cardíaco
Testes Diagnósticos
- ECG
- Troponina
Esofagite por Medicamentos
- Uso de AINEs, bisfosfonatos, doxiciclina
- Dor retroesternal ao engolir
- Início associado ao medicamento
Testes Diagnósticos
- Endoscopia
- Histórico farmacológico
Dor Torácica de Origem Cardíaca: Prioridade na Exclusão
A dor torácica é um sintoma de alto risco que exige exclusão de causa cardíaca antes de qualquer abordagem gastroenterológica. Angina e infarto agudo do miocárdio podem se apresentar com dor em aperto, queimação ou pressão no peito, facilmente confundida com pirose. Fatores de risco cardiovascular (hipertensão, diabetes, tabagismo, dislipidemia, história familiar), piora com esforço físico e irradiação para braço esquerdo ou mandíbula são sinais que obrigam avaliação cardíaca urgente com ECG e troponina.
Mesmo em pacientes com DRGE conhecida, episódios de dor torácica atípicos ou mais intensos que o habitual devem ser investigados do ponto de vista cardíaco. O médico deve ter baixo limiar para solicitar ECG em qualquer paciente com dor torácica, especialmente acima dos 40 anos. Somente após exclusão de causa cardíaca, a abordagem esofágica é direcionada.
Acalasia e Esofagite Eosinofílica: Disfagia Como Sinal de Alerta
A acalasia é um distúrbio motor do esôfago caracterizado por disfagia progressiva tanto para sólidos quanto para líquidos — ao contrário da DRGE, que não causa disfagia importante. A regurgitação de alimentos não digeridos (não ácidos) e a ausência de pirose distinguem clinicamente a acalasia. A manometria esofagiana de alta resolução é o exame confirmatório, mostrando ausência de relaxamento do esfíncter esofágico inferior e aperistalse do corpo esofágico.
A esofagite eosinofílica acomete predominantemente crianças, adolescentes e adultos jovens com história de atopia. Caracteriza-se por disfagia episódica para sólidos e episódios de impactação alimentar — o alimento "para" no esôfago. A endoscopia mostra aspectos característicos (anéis esofágicos, sulcos longitudinais, placas esbranquiçadas) e a biópsia confirma o diagnóstico pela contagem de eosinófilos >15 por campo de alta potência. Não responde a IBPs — exige corticoide tópico e dieta de eliminação.
Esofagite por Medicamentos e Dispepsia Funcional
A esofagite por medicamentos é causada pelo contato prolongado de comprimidos com a mucosa esofágica — frequentemente por ingestão com pouca água ou em posição deitada. Doxiciclina, bisfosfonatos, AINEs e cloreto de potássio são os agentes mais comuns. O quadro é de dor retroesternal ao engolir (odinofagia), com início claramente associado ao medicamento. A história farmacológica detalhada e a endoscopia esclarecem o diagnóstico.
A dispepsia funcional e a DRGE coexistem em até 40% dos pacientes e se diferenciam pela localização predominante dos sintomas: pirose retroesternal e regurgitação ácida na DRGE versus dor epigástrica, plenitude e empachamento na dispepsia funcional. A pHmetria esofagiana documenta refluxo ácido patológico e é o exame de referência quando a endoscopia é normal e os sintomas persistem. O médico pode optar pelo teste terapêutico com IBP como estratégia diagnóstica inicial em casos sem red flags.
Tratamento
O tratamento da DRGE combina modificações do estilo de vida, farmacoterapia e, em casos selecionados, cirurgia antirrefluxo. Os IBPs são o tratamento farmacológico mais eficaz, com taxas de cicatrização da esofagite superiores a 80%.
As medidas comportamentais com melhor evidência incluem perda de peso (em pacientes com sobrepeso), elevação da cabeceira da cama, evitação de alimentação 2-3 horas antes de deitar e cessação do tabagismo. Restrições dieteticas específicas têm evidência limitada.
A fundoplicatura de Nissen laparoscopica e o procedimento cirurgico padrão para DRGE refrataria ou complicada. Novos procedimentos endoscopicos como o TIF (fundoplicatura transoral incisionless) oferecem alternativas menos invasivas em casos selecionados.
Medidas Comportamentais
Elevação da cabeceira, perda de peso, evitar refeições tardias, cessação do tabagismo. Eficazes como adjuvantes e podem ser suficientes em casos leves.
Farmacoterapia com IBP
IBPs em dose padrão por 4-8 semanas. Eficacia de 80-90% na cicatrização da esofagite. Dose dobrada se resposta insuficiente.
Terapia de Manutenção
IBP na menor dose eficaz para pacientes com recidiva após suspensao. Uso sob demanda e uma opção para DRNE.
Cirurgia Antirrefluxo
Fundoplicatura laparoscopica para DRGE comprovada com boa resposta ao IBP mas desejo de suspensao da médicação, ou DRGE com regurgitação refrataria.
Acupuntura como Tratamento
A acupuntura têm sido estudada como terapia complementar para a DRGE. Mecanismos propostos — sugeridos principalmente por estudos experimentais e ensaios de pequeno porte (ex.: Dickman et al. 2007) — incluem possível modulação da pressão do esfíncter esofágico inferior, dos relaxamentos transitórios do EEI e da motilidade gástrica. A tradução clínica desses mecanismos em desfechos robustos ainda é limitada.
Estudos experimentais sugerem que a eletroacupuntura pode aumentar a pressão basal do EEI e reduzir o número de episódios de refluxo ácido em séries de casos; os dados clínicos são preliminares. Ensaios clínicos sugerem que a acupuntura como adjuvante ao IBP pode melhorar os sintomas em pacientes com resposta parcial a farmacoterapia.
A acupuntura pode ser particularmente útil em pacientes com DRGE funcional (pirose sem exposição ácida patológica), onde o componente de hipersensibilidade esofágica e predominante. Um protocolo típico envolve 8-12 sessões, com avaliações periodicas da resposta sintomatica.
Prognóstico
A DRGE e uma condição crônica na maioria dos pacientes. Meta-análises mostram recidiva em 60-80% dos pacientes com esofagite erosiva em 6-12 meses após suspensão dos IBPs, com maior recorrência em esofagite de maior gravidade. A DRGE não erosiva têm melhor prognóstico, com possibilidade de uso intermitente ou sob demanda de médicação.
A principal complicação a longo prazo e o esôfago de Barrett — metaplasia intestinal da mucosa esofágica que ocorre em 5-15% dos pacientes com esofagite crônica (proporção varia conforme população, definição endoscópica e duração da DRGE). O Barrett e o principal fator de risco para adenocarcinoma esofágico; a progressão é rara (0,12-0,33% ao ano em Barrett não displásico; maior em displasia de baixo/alto grau) segundo ACG 2016 e BOB CAT.
Estenose peptica, úlceras esofagicas e hemorragia são complicações raras com o uso adequado de IBPs. O manejo a longo prazo visa controlar os sintomas, cicatrizar a mucosa e prevenir complicações com o menor custo terapêutico possível.
Mitos e Fatos
Mito vs. Fato
O refluxo e causado por excesso de ácido no estômago
Na maioria dos casos, a produção de ácido e normal. O problema e a falha da barreira antirrefluxo — o ácido vai para onde não deveria, não que haja ácido demais.
Tomar leite alivia a azia
O leite pode aliviar momentaneamente a pirose, mas o cálcio e as proteinas estimulam a produção de ácido gástrico, podendo piorar o refluxo posteriormente. Não e recomendado como tratamento.
Omeprazol pode ser tomado indefinidamente sem preocupação
Embora os IBPs sejam seguros para a maioria dos pacientes, o uso crônico requer reavaliação periodica. A menor dose eficaz pelo menor tempo necessário e a recomendação das diretrizes atuais.
Refluxo sempre causa cancer de esôfago
A progressão para cancer e rara. Menos de 15% dos pacientes com DRGE desenvolvem esôfago de Barrett, e destes, menos de 0,5% ao ano progridem para adenocarcinoma. A vigilância endoscopica adequada reduz ainda mais esse risco.
Só quem têm azia têm refluxo
A DRGE pode se manifestar com sintomas atipicos como tosse crônica, rouquidao, laringite, asma, erosão dentária ou dor torácica, sem pirose significativa.
Quando Procurar Ajuda
Pirose ocasional e comum e pode ser manejada com antiacidos. Porem, sintomas frequentes ou progressivos exigem avaliação médica para diagnóstico adequado e prevenção de complicações.
Perguntas Frequentes sobre Refluxo Gastroesofágico (DRGE)
A Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) é uma condição crônica em que o conteúdo gástrico retorna ao esôfago com frequência suficiente para causar sintomas incômodos ou complicações — pirose e regurgitação pelo menos 2 vezes por semana por mais de 3 meses. Pirose ocasional, especialmente após refeições copiosas ou alimentos específicos, é comum na população geral e não constitui DRGE. A frequência, a intensidade e o impacto na qualidade de vida diferenciam a condição fisiológica da patológica.
Sim, em casos não tratados ou mal controlados. As principais complicações incluem: esofagite erosiva (inflamação com erosões na mucosa), estenose esofágica (estreitamento por cicatrização), Esôfago de Barrett (metaplasia intestinal da mucosa esofágica, presente em 5-15% dos pacientes com DRGE crônica) e, raramente, adenocarcinoma de esôfago (risco de 0,5% ao ano no Barrett). Por isso, o tratamento adequado e o acompanhamento endoscópico em casos de Barrett são essenciais.
Os principais gatilhos são: gorduras (relaxam o esfíncter esofágico inferior), chocolate, menta, café, álcool, cítricos, tomate e bebidas carbonatadas. Refeições grandes, deitar logo após comer e comer tarde à noite também agravam os sintomas. Elevar a cabeceira da cama 15-20 cm, esperar 2-3 horas após a última refeição antes de deitar e reduzir o peso corporal (em obesos) são medidas com evidência robusta. A dieta deve ser individualizada conforme os gatilhos de cada paciente.
IBPs são eficazes e geralmente seguros para a maioria dos pacientes. Uso prolongado (anos) têm sido associado a riscos potenciais: deficiência de magnésio e vitamina B12, osteoporose, infecções intestinais por C. difficile e pneumonia. Esses riscos são modestos para a maioria dos pacientes. O médico deve avaliar periodicamente a necessidade de manutenção — muitos pacientes conseguem reduzir a dose ou usar IBPs sob demanda após controle inicial. Nunca suspenda IBPs abruptamente sem orientação médica.
O Esôfago de Barrett é uma alteração da mucosa esofágica, em que o epitélio escamoso normal é substituído por epitélio colunar com metaplasia intestinal, como resposta ao dano crônico pelo ácido. É identificado por endoscopia com biópsia e ocorre em 5-15% dos pacientes com DRGE de longa data. O Barrett é importante porque aumenta o risco de adenocarcinoma de esôfago. Pacientes com Barrett precisam de vigilância endoscópica periódica (a cada 3-5 anos, dependendo do grau de displasia) e tratamento contínuo com IBPs conforme diretrizes ACG/AGA (com acompanhamento endoscópico seriado; o benefício dos IBPs como quimioprevenção do adenocarcinoma é ainda debatido, com suporte modesto no ensaio AspECT).
Estudos clínicos e experimentais sugerem que a acupuntura pode reduzir a frequência de relaxamentos transitórios do esfíncter esofágico inferior, modular a motilidade gástrica e influenciar a hipersensibilidade visceral esofágica. A evidência é preliminar e heterogênea. A acupuntura é indicada apenas como tratamento complementar ao IBP e às medidas de estilo de vida — não substitui a terapia farmacológica, e a decisão sobre manter ou ajustar a médicação é sempre do médico assistente. Conduzida por médico acupunturista, geralmente em ciclos de 10-12 sessões.
A fundoplicatura (cirurgia de Nissen) é indicada em casos selecionados: DRGE documentada refratária a IBPs em doses otimizadas, complicações como esofagite grave recorrente, hérnia de hiato volumosa, sintomas extra-esofágicos persistentes ou preferência do paciente por não usar médicação a longo prazo. A cirurgia anti-refluxo (fundoplicatura de Nissen) apresenta satisfação de 60-80% aos 5-10 anos em centros experientes; dados de longo prazo (LOTUS/REFLUX) mostram que 20-30% dos pacientes retornam ao uso de IBP, mas não é isenta de riscos — disfagia pós-operatória ocorre em 5-10% dos casos.
Sim. Manifestações extra-esofágicas da DRGE incluem tosse crônica (DRGE é uma das principais causas de tosse não explicada), rouquidão matinal, laringite posterior, sensação de globo faríngeo, asma de difícil controle e até erosão dentária pelo ácido. Esses sintomas ocorrem por refluxo alto que alcança a laringe e a via aérea. São frequentemente atribuídos erroneamente a outras causas. A pHmetria com sensor faríngeo pode confirmar o refluxo laringofaríngeo.
Sim. A DRGE clássica é causada por refluxo de conteúdo ácido. No entanto, parte dos pacientes apresenta refluxo não ácido (bile, conteúdo alcalino) ou refluxo fraco ácido — o pH do refluxo está na faixa normal mas ainda causa sintomas por hipersensibilidade esofágica. Esses casos não respondem bem a IBPs. A pHmetria com impedância multicanal é o exame que distingue os tipos de refluxo e orienta o tratamento individualizado.
Busque avaliação imediata se houver: dificuldade para engolir (disfagia) ou dor ao engolir (odinofagia); vômitos com sangue ou fezes escurecidas; perda de peso involuntária; dor torácica intensa (descartar infarto antes de tratar o esôfago); ou sensação de alimento preso no esôfago. Mesmo sem urgência, consulte um médico se a pirose ocorre mais de 2 vezes por semana, não melhora com IBP, ou se você têm sintomas há mais de 5 anos sem endoscopia prévia.
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