O que é Herpes Zóster?
O herpes zóster, popularmente conhecido como "cobreiro", é a reativação do vírus varicela-zóster (VVZ) que permaneceu latente nos gânglios nervosos sensoriais após a infecção primária (catapora). Manifesta-se como erupção vesicular dolorosa seguindo a distribuição de um dermátomo.
Afeta cerca de 1 em cada 3 pessoas ao longo da vida, com incidência aumentando significativamente após os 50 anos e em imunossuprimidos. A principal complicação é a neuralgia pós-herpética (NPH) — dor neuropática persistente após a resolução das lesões cutâneas, que pode durar meses a anos.
A reativação é desencadeada pela queda da imunidade celular específica contra o VVZ, que ocorre com o envelhecimento, imunossupressão, estresse físico ou emocional severo e certas doenças. O vírus viaja pelo nervo sensorial até a pele, causando inflamação neural e vesículas.
Latência Ganglionar
O VVZ permanece latente nos gânglios da raiz dorsal e gânglios dos nervos cranianos por décadas. A reativação causa inflamação neural (ganglionite) e neuropatia.
Neuralgia Pós-Herpética
Em 10-20% dos pacientes, a dor persiste após a cura das lesões. A NPH é uma dor neuropática severa resultante de dano permanente às fibras neurais.
Prevenção por Vacina
A vacina recombinante Shingrix demonstrou eficácia aproximada de 97% em 50-69 anos e 91% em ≥70 anos contra herpes-zóster nos estudos pivotais (ZOE-50/ZOE-70); e 88-91% contra a NPH. A proteção atenua-se gradualmente ao longo de 4-7 anos de seguimento. Recomendada para adultos ≥ 50 anos.
Fisiopatologia
O VVZ permanece latente nos gânglios da raiz dorsal após a varicela. Com o declínio da imunidade celular específica (células T), o vírus se reativa e replica nos neurônios ganglionares, causando ganglionite inflamatória. O vírus então viaja anterogradamente pelo axônio sensorial até a pele do dermátomo correspondente.
A inflamação neural causa dano às fibras sensoriais — destruição de fibras mielinizadas e desmielinização. Essa neuropatia é responsável pela dor aguda e, quando o dano é extenso e permanente, pela neuralgia pós-herpética. A NPH envolve desaferentação (perda de aferência), gerando atividade neuronal ectópica e sensibilização central.
A neuralgia pós-herpética resulta de alterações tanto periféricas quanto centrais: fibras C danificadas geram disparos espontâneos, fibras Aβ sobreviventes brotam e fazem conexões aberrantes com vias nociceptivas (alodínia) e neurônios do corno dorsal tornam-se hiperexcitáveis. Fatores de risco para NPH incluem idade > 60 anos, dor aguda intensa, erupção extensa e envolvimento oftálmico.
FASES DA INFECÇÃO POR HERPES ZÓSTER
| FASE | DURAÇÃO | MECANISMO | MANIFESTAÇÃO |
|---|---|---|---|
| Prodrômica | 1-5 dias | Replicação viral no gânglio, ganglionite | Dor, formigamento, ardência no dermátomo (sem lesões) |
| Eruptiva aguda | 7-10 dias | Transporte axonal, infecção cutânea | Vesículas agrupadas em base eritematosa, dor intensa |
| Resolução | 2-4 semanas | Resposta imune, cicatrização | Crostas, resolução gradual, dor diminui |
| Neuralgia pós-herpética | > 90 dias | Dano neural permanente, sensibilização | Dor neuropática crônica, alodínia, hiperalgesia |
Sintomas
O herpes zóster têm uma apresentação clínica característica: dor unilateral seguida de erupção vesicular em faixa, restrita a um dermátomo. A dor frequentemente precede as lesões em 1-5 dias, podendo ser confundida com outras condições (infarto, cólica renal, apendicite).
Manifestações Clínicas
- 01
Dor neuropática unilateral em faixa
Dor aguda, em queimação ou lancinante, restrita a um dermátomo. Pode ser severa — muitos pacientes descrevem como a pior dor já experimentada. Precede as lesões cutâneas em 48-72 horas.
- 02
Vesículas agrupadas em base eritematosa
Erupção característica: vesículas de conteúdo claro sobre base vermelha, agrupadas e distribuídas em faixa unilateral. Não ultrapassam a linha média. Evoluem para pústulas e crostas em 7-10 dias.
- 03
Hiperestesia e alodínia
A pele do dermátomo afetado torna-se hipersensível ao toque. Mesmo o contato leve de roupas pode causar dor intensa (alodínia). Reflete a sensibilização das fibras neurais.
- 04
Sintomas sistêmicos
Febre baixa, mal-estar, cefaleia e fadiga podem acompanhar a erupção, especialmente em idosos e imunossuprimidos. A disseminação cutânea > 2 dermátomos indica imunossupressão.
- 05
Envolvimento oftálmico (V1)
O herpes zóster oftálmico (ramo V1 do trigêmeo) afeta 10-20% dos casos. Pode causar ceratite, uveíte e perda visual. Sinal de Hutchinson (vesículas na ponta do nariz) indica envolvimento ocular.
- 06
Neuralgia pós-herpética
Dor persistente por mais de 90 dias após a erupção. Manifesta-se como dor em queimação constante, dor lancinante paroxística e alodínia intensa. Pode ser incapacitante e resistente a tratamento.
Diagnóstico
O diagnóstico do herpes zóster é predominantemente clínico. A distribuição dermatomal unilateral das vesículas é virtualmente patognomônica. Exames laboratoriais são reservados para apresentações atípicas, imunossuprimidos e fase prodrômica (antes das lesões).
🏥Diagnóstico do Herpes Zóster
Fonte: AAD e CDC Guidelines
Diagnóstico Clínico
- 1.Dor unilateral precedendo ou acompanhando erupção vesicular dermatomal
- 2.Vesículas agrupadas em base eritematosa, distribuição em faixa, sem cruzar a linha média
- 3.História de varicela ou exposição ao VVZ
- 4.Evolução temporal: pródromos → vesículas → pústulas → crostas
Confirmação Laboratorial (Se Necessário)
- 1.PCR para VVZ: padrão-ouro, sensibilidade > 95%, resultado em horas
- 2.Imunofluorescência direta: raspado das vesículas, resultado rápido
- 3.Teste de Tzanck: células gigantes multinucleadas, baixa especificidade
- 4.Sorologia: utilidade limitada na fase aguda
Diagnóstico Diferencial
- 1.Herpes simples zosteriforme
- 2.Dermatite de contato em distribuição linear
- 3.Zóster sine herpete (dor sem lesões — diagnóstico difícil)
- 4.Fase prodrômica: infarto miocárdico, cólica renal, cólica biliar
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Diagnóstico Diferencial
Neuralgia do Trigêmeo (Zóster Sine Herpete)
- Dor em faixa dermatomal sem vesículas
- Zóster sine herpete (sem erupção)
- Dor trigeminal unilateral em choque elétrico
- Acompanhamento sem diagnóstico definitivo
Testes Diagnósticos
- PCR VZV em saliva ou sangue
- Sorologia VZV (IgM agudo)
- RM crânio para lesão trigeminal
Acupuntura é eficaz tanto para neuralgia do trigêmeo quanto para neuralgia pós-herpética.
Dermatite de Contato
- Vesículas bilaterais ou não dermatomais
- Sem dor prodrômica
- Prurido predominante
- Exposição a alérgeno identificável
Testes Diagnósticos
- Distribuição das lesões (não dermatomal)
- Teste de contato alérgico (patch test)
- Resposta a corticóide tópico
Impetigo Bolhoso
- Bolhas superficiais com exsudato amarelo
- Crianças mais frequentemente
- Sem distribuição dermatomal
- Sem dor intensa
Testes Diagnósticos
- Cultura de swab das lesões
- Gram positivo do conteúdo
- Resposta a antibiótico tópico
Celulite
- Eritema difuso sem vesículas
- Calor e edema local
- Porta de entrada cutânea
- Sem distribuição dermatomal
- Celulite em dermátomo facial: excluir zóster oftálmico tratado insuficientemente
Testes Diagnósticos
- Clínico: hemograma e PCR
- Resposta a antibioticoterapia sistêmica
Erisipela
- Eritema com bordas elevadas e bem definidas
- Febre alta
- Rápida progressão
- Extremidades inferiores mais frequentes
Testes Diagnósticos
- Clínico
- Hemograma (leucocitose)
- ASLO e PCR
- Cultura de swab
Zóster Sine Herpete: Dor Sem Erupção
O zóster sine herpete — herpes zóster sem erupção cutânea — é frequentemente subdiagnosticado. O vírus reativa nos gânglios e causa dor neuropática dermatomal sem vesículas visíveis. Pode ser confundido com neuralgia do trigêmeo, intercostalgia, dor abdominal aguda ou lombalgia, dependendo do dermátomo afetado. O PCR de VZV em saliva ou sangue, e a sorologia com IgM, confirmam o diagnóstico.
A dermatite de contato alérgica pode mimetizar herpes zóster — especialmente após exposição a plantas (Rhus) ou metais — com vesículas lineares. A distribuição não dermatomal, o prurido predominante e a ausência de dor prodrômica intensa fazem a distinção. O teste de contato (patch test) confirma o alérgeno.
Herpes Zóster Oftálmico: Emergência que Não Pode Ser Perdida
Vesículas no nariz (sinal de Hutchinson — envolvimento do ramo nasociliar do nervo oftálmico) indicam alto risco de comprometimento ocular. O herpes zóster oftálmico pode causar ceratite, uveíte e perda visual permanente. Requer encaminhamento oftalmológico urgente e antiviral sistêmico em dose máxima. A acupuntura pode ser utilizada como adjuvante ao tratamento antiviral para controle da dor e prevenção de neuralgia.
A principal sequela do herpes zóster é a neuralgia pós-herpética (NPH) — dor persistente no dermátomo por mais de 90 dias após a erupção. Ocorre em 10-20% dos pacientes, com risco aumentando significativamente após os 60 anos. Estudos sugerem que a acupuntura pode contribuir para o controle da dor na NPH como adjuvante ao tratamento farmacológico, embora a qualidade metodológica da literatura disponível ainda seja limitada.
Tratamento
O tratamento do herpes zóster têm dois objetivos: controlar a infecção aguda e prevenir a neuralgia pós-herpética. O início precoce do antiviral (idealmente em 72 horas) é fundamental para ambos os objetivos.
Antiviral Oral
Início ≤ 72h — 7 dias de tratamentoValaciclovir 1000 mg 3x/dia ou famciclovir 500 mg 3x/dia por 7 dias. Aciclovir 800 mg 5x/dia é alternativa. Reduz duração das lesões, intensidade da dor aguda e risco de NPH. Indicado em > 50 anos, dor intensa, envolvimento extenso ou facial.
Analgesia da Fase Aguda
Desde o início dos sintomasParacetamol e AINEs para dor leve. Tramadol ou opioides fracos para dor moderada. Gabapentina/pregabalina precoce pode reduzir risco de NPH. Bloqueio nervoso regional em dor refratária. A analgesia adequada na fase aguda é protetora contra NPH.
Tratamento da Neuralgia Pós-Herpética
Se dor persiste > 90 diasGabapentina (1200-3600 mg/dia) ou pregabalina (150-600 mg/dia): primeira linha. Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina). Lidocaína tópica 5% em adesivo. Capsaicina tópica 8% (patch). Opioides em casos refratários.
Prevenção — Vacinação
Adultos ≥ 50 anosShingrix (vacina recombinante adjuvantada): 2 doses com intervalo de 2-6 meses. Eficácia > 90% na prevenção do herpes zóster e > 85% contra NPH. Indicada mesmo para quem já teve herpes zóster. Também indicada em imunossuprimidos.
Acupuntura como Tratamento
A acupuntura têm evidência sólida tanto na fase aguda do herpes zóster quanto na neuralgia pós-herpética. Na fase aguda, atua na modulação da dor nociceptiva e neuropática e pode reduzir a inflamação neurogênica. Na NPH, modula a sensibilização central e a atividade neural ectópica.
A técnica de agulhamento ao redor das lesões ("circling the dragon") é tradicionalmente utilizada na fase aguda, combinada com pontos distais como LI4, LR3 e pontos locais ao longo do meridiano do dermátomo afetado. A eletroacupuntura nos pontos paravertebrais correspondentes modula a aferência no nível segmentar.
Na NPH, a acupuntura promove liberação de opioides endógenos (encefalinas, dinorfinas) que modulam as vias nociceptivas alteradas. A eletroacupuntura em frequências alternadas (2/100 Hz) ativa diferentes subtipos de receptores opioides, otimizando a analgesia. Estudos de neuroimagem confirmam modulação de áreas cerebrais de processamento da dor.
Prognóstico
O herpes zóster agudo resolve em 2-4 semanas na maioria dos pacientes imunocompetentes. A NPH é a complicação mais temida: afeta 10-20% dos pacientes, com risco aumentado em idosos (> 50% dos pacientes > 85 anos não tratados precocemente).
A NPH pode ser incapacitante e resistente a tratamento, mas a maioria dos casos melhora gradualmente ao longo de meses a anos. O antiviral precoce, a analgesia adequada na fase aguda e a acupuntura precoce são as melhores estratégias para prevenir a cronicidade.
Mitos e Fatos
Mito vs. Fato
Herpes zóster é contagioso como a catapora.
O herpes zóster não se transmite como zóster. No entanto, o líquido das vesículas contém vírus e pode causar varicela em pessoas que nunca tiveram catapora nem foram vacinadas. O contágio exige contato direto com as lesões abertas.
Mito vs. Fato
Se o zóster 'fechar o circuito' ao redor do corpo, é fatal.
Este é um mito popular sem base médica. O herpes zóster unilateral é a regra. A disseminação bilateral ou generalizada é rara e ocorre em imunossupressão grave, mas não é mais letal por 'fechar o circuito' — indica que a imunidade está comprometida e requer tratamento intensivo.
Mito vs. Fato
Quem já teve zóster não precisa de vacina.
A recorrência do herpes zóster ocorre em 5-10% dos casos. A vacina Shingrix é recomendada mesmo para quem já teve herpes zóster, pois reduz significativamente o risco de recorrência e de NPH em episódio futuro.
Quando Procurar Ajuda
Perguntas Frequentes sobre Herpes Zóster
O vírus pode ser transmitido para pessoas sem imunidade à varicela (não vacinadas ou que nunca tiveram catapora) pelo contato com o fluido das vesículas — causando varicela, não zóster. Não é transmitido pelo ar. Zóster ativo deve evitar contato com grávidas suscetíveis, recém-nascidos e imunossuprimidos.
É a complicação mais comum do herpes zóster — dor persistente no dermátomo por mais de 90 dias após a erupção cutânea. Afeta 10-20% dos pacientes, com risco aumentando drasticamente após os 60 anos (até 40% nos maiores de 70 anos). A dor é frequentemente descrita como queimação constante, choques elétricos ou alodinia. A acupuntura pode ser considerada como adjuvante no manejo multimodal da dor, embora a evidência ainda seja heterogênea e não substitua o tratamento farmacológico de primeira linha.
Shingrix é recomendada para todos os adultos a partir de 50 anos, independentemente de terem tido zóster anteriormente, e para imunossuprimidos a partir de 18 anos. É a vacina mais eficaz contra zóster (eficácia de 90%+) e contra neuralgia pós-herpética. É disponível no Brasil em clínicas privadas de vacinação.
Os antivirais (aciclovir, valaciclovir, fanciclovir) são mais eficazes quando iniciados nas primeiras 72 horas do início das vesículas. Reduzem a duração da erupção, a gravidade da dor aguda e, principalmente, o risco de neuralgia pós-herpética. Após 72 horas, ainda podem ter benefício em casos graves ou de dermátomos de risco (olho, ouvido).
Como adjuvante ao tratamento antiviral padrão, a acupuntura pode contribuir para o alívio da dor na fase aguda e pode ser considerada no manejo da neuralgia pós-herpética. A evidência é heterogênea — parte da literatura é de origem asiática com limitações metodológicas —, e a acupuntura não substitui o antiviral precoce (≤72h) nem os fármacos de primeira linha para NPH. A decisão deve ser individualizada com o médico.
Sim. O zóster oftálmico (ramo V1 do trigêmeo) afeta 10-25% dos casos de zóster na cabeça. Pode causar ceratite, uveíte e, sem tratamento, perda visual permanente. O sinal de Hutchinson (vesícula na ponta do nariz) indica envolvimento do ramo nasociliar e alto risco ocular. Procure oftalmologista urgente.
Sim, embora incomum. Recorrência de herpes zóster (no mesmo ou diferente dermátomo) ocorre em 1-6% dos pacientes, especialmente imunossuprimidos. Cada episódio pode ser tratado com antiviral. A vacinação com Shingrix é recomendada mesmo para quem já teve zóster — reduz o risco de recorrência.
Ambos são herpesvírus, mas diferentes. O herpes simples (HSV-1 e HSV-2) causa lesões recorrentes em lábios (HSV-1) ou genitais (HSV-2). O herpes zóster (VZV) causa erupção unilateral em faixa dermatomal, geralmente em tronco, com dor intensa — e ocorre em pessoas que tiveram varicela previamente.
Sim. Pacientes com HIV, neoplasias hematológicas, transplantados ou em uso de imunossupressores têm risco aumentado de zóster disseminado, encefalite por VZV, zóster oftálmico grave e neuralgia pós-herpética severa. Nestes pacientes, o antiviral deve ser iniciado com menor limiar de suspeita e pode ser indicado por via intravenosa.
A acupuntura na fase aguda do zóster modula a resposta inflamatória no gânglio dorsal, reduz a sensibilização central e periférica, e estimula a regeneração das fibras nervosas lesadas. Alguns estudos observacionais e ensaios de qualidade heterogênea sugerem que a acupuntura adjuvante nas primeiras 72 horas pode reduzir a intensidade da dor aguda; o efeito preventivo sobre a NPH especificamente ainda é incerto e não confirmado em ensaios de alta qualidade.
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