Síndrome do Túnel do Tarso: Compressão do Nervo Tibial Posterior

O que é Síndrome do Túnel do Tarso?

A síndrome do túnel do tarso é uma neuropatia compressiva do nervo tibial posterior ou de seus ramos (nervos plantar medial, plantar lateral e calcâneo medial) ao passar pelo túnel do tarso — um espaço fibro-ósseo localizado atrás e abaixo do maléolo medial do tornozelo.

Essa condição é análoga à síndrome do túnel do carpo no punho. O túnel do tarso é delimitado medialmente pelo maléolo tibial, lateralmente pelo tálus e calcâneo, e coberto pelo retináculo dos flexores (ligamento laciniado). Dentro desse espaço confinado passam o nervo tibial posterior, a artéria e veias tibiais posteriores, e os tendões dos músculos tibial posterior, flexor longo dos dedos e flexor longo do hálux.

Qualquer condição que reduza o espaço dentro do túnel ou aumente a pressão sobre o nervo pode causar a síndrome. A compressão resulta em dor, queimação, formigamento e dormência na planta do pé e dedos.

Epidemiologia

A síndrome do túnel do tarso é considerada uma causa incomum, porém subdiagnosticada, de dor no pé. A incidência real é difícil de estimar porque muitos casos são erroneamente diagnosticados como fascite plantar ou neuropatia periférica. É mais frequente em mulheres e em adultos entre 40 e 60 anos.

As causas identificáveis incluem: pé plano valgo (a causa mais comum, por tração crônica do nervo), ganglion ou cisto sinovial, varicosidades venosas no túnel, tenossinovite dos flexores, sequela de fratura do maléolo medial ou calcâneo, lipoma, e lesões ocupantes de espaço. O diabetes mellitus aumenta a vulnerabilidade do nervo à compressão por neuropatia prévia.

Fisiopatologia

O nervo tibial posterior origina-se do nervo isquiático (ciático) e desce pela face posterior da perna, passando pelo túnel do tarso antes de se dividir em seus ramos terminais. Dentro do túnel, o nervo se divide em três ramos principais.

A compressão crônica do nervo dentro do túnel desencadeia uma cascata de desmielinização segmentar, edema endoneural, fibrose intraneural e, em estágios avançados, degeneração axonal. O pé plano valgo é a causa biomecânica mais comum: a eversão do retropé traciona o nervo e aumenta a pressão dentro do túnel.

A pressão intratúnel normal é de 2-4 mmHg em repouso. Na síndrome do túnel do tarso, a pressão pode aumentar para 30-40 mmHg, comprometendo a microcirculação intraneural e a condução nervosa.

Sintomas

Os sintomas são predominantemente neuropáticos — queimação, formigamento, dormência e dor tipo choque — distribuídos na planta do pé e dedos conforme o ramo nervoso acometido. A diferênciação com fascite plantar é clinicamente essencial.

Diagnóstico

O diagnóstico combina achados clínicos com a eletroneuromiografia (ENMG), que é o padrão-ouro para confirmação. A ressonância magnética é indicada para identificar a causa da compressão.

A eletroneuromiografia (ENMG) é fundamental: demonstra prolongamento da latência distal sensitiva e motora do nervo tibial posterior e seus ramos (plantar medial e lateral). A sensibilidade da ENMG varia de 50-80%, dependendo da técnica e da gravidade da compressão. Resultados normais não excluem o diagnóstico, especialmente em casos iniciais.

A ressonância magnética do tornozelo é essencial para identificar lesões ocupantes de espaço (ganglion, lipoma, varicosidades), tenossinovite dos flexores, ou sequelas de fraturas. Edema do nervo em sequências com supressão de gordura (STIR) é um achado direto de neuropatia compressiva.

Diagnóstico Diferencial

A dor neuropática no pé pode ter múltiplas origens. O diagnóstico diferencial é essencial pois o tratamento varia significativamente entre as condições.

Tratamentos

O tratamento inicial é conservador, com foco em reduzir a pressão sobre o nervo e tratar a causa subjacente. A abordagem é multifacetada, combinando órteses, medicamentos neuromoduladores e técnicas de neurodinâmica.

Neurodinâmica (Deslizamento Neural)

Exercícios de deslizamento neural (neural flossing) do nervo tibial posterior são fundamentais. A técnica consiste em movimentos alternados de dorsiflexão e inversão do tornozelo com extensão do joelho, criando deslizamento do nervo dentro do túnel sem aumentar a tensão.

Realizar 3 séries de 10 repetições, 2-3 vezes ao dia. Os movimentos devem ser suaves e controlados, sem reproduzir dor intensa. A progressão é gradual ao longo de semanas.

Acupuntura como Tratamento

A acupuntura pode ser considerada como abordagem complementar — não substitutiva — no manejo da dor neuropática associada à síndrome do túnel do tarso. A abordagem combina pontos locais (peritendinosos no túnel do tarso) com pontos ao longo do trajeto do nervo tibial posterior.

Os mecanismos propostos — ainda sob investigação — incluem: possível modulação da dor via ativação do sistema inibitório descendente e, em estudos experimentais, influência sobre fatores neurotróficos e microcirculação local. Achados em modelos animais sugerem potencial efeito sobre remielinização e sensibilização central, mas a extrapolação para a prática clínica humana permanece preliminar.

A eletroacupuntura com frequência de 2 Hz aplicada ao longo do trajeto do nervo tibial posterior é investigada como adjuvante no manejo da dor neuropática. A baixa frequência está associada à ativação do sistema opioide endógeno (encefalinas e β-endorfinas) em estudos experimentais, com possível contribuição analgésica complementar.

Laserterapia (Fotobiomodulação)

A laserterapia aplicada sobre o túnel do tarso e ao longo do trajeto neural é estudada como adjuvante no manejo de neuropatias compressivas. Mecanismos propostos incluem possível estimulação da citocromo c oxidase mitocondrial nas células de Schwann, com base em modelos experimentais.

Estudos pré-clínicos sugerem que a fotobiomodulação pode influenciar a regeneração axonal e a condução nervosa em modelos de neuropatia compressiva — achados experimentais cuja relevância clínica em humanos requer confirmação. A combinação de acupuntura peritendinosa com laser pode ser considerada como abordagem complementar.

Prognóstico

O prognóstico depende fortemente da identificação e correção da causa subjacente. Quando uma causa tratável é identificada (ganglion, tenossinovite, pé plano corrigível com órtese), os resultados são significativamente melhores. Casos idiopáticos e de longa evolução com desnervação têm prognóstico mais reservado.

Mitos e Fatos

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