O que e a Sinusite Crônica?
A rinossinusite crônica (RSC) e uma doença inflamatória da mucosa nasal e dos seios paranasais com duração de pelo menos 12 semanas contínuas. E uma das doenças crônicas mais prevalentes, afetando aproximadamente 5-12% da população geral e gerando impacto significativo na qualidade de vida.
A RSC e classificada em dois endotipos principais: RSC sem polipos nasais (RSCsPN) e RSC com polipos nasais (RSCcPN). Essa classificação e clinicamente relevante porque os mecanismos inflamatorios, o tratamento e o prognóstico diferem substancialmente entre os dois grupos.
A RSC não e simplesmente uma infecção prolongada. E uma doença inflamatória crônica complexa que envolve disfunção da barreira epitelial, disbiose do microbioma nasal e desregulação imunológica. A persistência bacteriana e consequência, não causa primária, da inflamação crônica.
Doença Inflamatória
A RSC e fundamentalmente uma doença inflamatória, não infecciosa. Antibioticos prolongados não são o tratamento adequado na maioria dos casos.
Dois Fenotipos
RSC sem polipos (inflamação neutrofilica, Th1) e RSC com polipos (inflamação eosinofilica, Th2) requerem abordagens terapêuticas distintas.
Alta Prevalência
Afeta 5-12% da população. E responsável por mais prescrições de antibioticos do que qualquer outra doença, muitas vezes desnecessariamente.
Fisiopatologia
O modelo atual da RSC reconhece a disfunção da barreira epitelial como evento central. O epitélio nasal normal funciona como barreira física e imunológica. Na RSC, essa barreira está comprometida, permitindo a penetração de alérgenos, bacterias e toxinas que perpetuam a inflamação.
Na RSC sem polipos, predomina a inflamação neutrofilica com perfil Th1/Th17. Na RSC com polipos, predomina a inflamação eosinofilica com perfil Th2, níveis elevados de IgE local e IL-5. Esse perfil Th2 e compartilhado com a asma, explicando a frequente associação entre as duas condições.
Sintomas
Os sintomas cardinais da RSC são obstrução nasal, rinorreia anterior ou posterior, dor ou pressão facial e hiposmia ou anosmia. O diagnóstico requer pelo menos dois desses sintomas por mais de 12 semanas.
Sintomas da Rinossinusite Crônica
- 01
Obstrução nasal bilateral
Congestao nasal persistente, frequentemente descrita como sensação de pressão ou plenitude. Pior na RSCcPN.
- 02
Rinorreia mucopurulenta
Secreção nasal espessa, amarelada ou esverdeada, diferente da rinorreia aquosa da rinite alérgica.
- 03
Gotejamento pós-nasal
Sensação de secreção escorrendo pela garganta, causando pigarro, tosse e desconforto faringeo crônico.
- 04
Dor ou pressão facial
Sensação de peso ou pressão sobre os seios maxilares, frontais ou entre os olhos. Pode piorar ao inclinar a cabeça.
- 05
Hiposmia ou anosmia
Redução ou perda do olfato — particularmente proeminente na RSCcPN, onde a inflamação eosinofilica afeta o neuroepitelio olfatorio.
- 06
Fadiga e mal-estar
Cansaco crônico, redução da concentração e sensação geral de mal-estar. O impacto na qualidade de vida e comparável a insuficiência cardiaca.
Diagnóstico
O diagnóstico da RSC requer sintomas cardinais por mais de 12 semanas associados a evidência objetiva de inflamação sinusal por endoscopia nasal ou tomografia computadorizada. A endoscopia nasal visualiza secreção purulenta, edema da mucosa e polipos nasais.
A tomografia computadorizada dos seios paranasais e o exame de imagem padrão. Demonstra velamento dos seios, espessamento mucoso e obstrução dos complexos ostiomeatais. Radiografias simples não têm sensibilidade suficiente e não são recomendadas.
🏥Criterios Diagnósticos da RSC (EPOS 2020)
- 1.Dois ou mais sintomas cardinais presentes por mais de 12 semanas continuas
- 2.Um dos sintomas deve ser obstrução nasal ou rinorreia (anterior ou pós-nasal)
- 3.Evidência objetiva por endoscopia nasal: polipos, secreção mucopurulenta ou edema mucoso
- 4.E/ou evidência por TC: alterações mucosas nos seios paranasais ou complexo ostiomeatal
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Diagnóstico Diferencial
Rinite Alérgica
Rinorreia aquosa, espirros, prurido, sem dor facial; testes alergenicos positivos; TC sinusal normal ou com espessamento leve
Polipos Nasais
Frequentemente associados a RSCcPN; anosmia progressiva, massas cinza-palidas na endoscopia nasal
Granulomatose de Wegener (GPA)
Úlcerações nasais, crostas hemorragicas, perfuração septal, manifestações sistêmicas (pulmao, rim); ANCA positivo
Imunodeficiência
Infecções recorrentes desde a infância, hipogamaglobulinemia; dosagem de imunoglobulinas e necessária em RSC refrataria
Mucoviscidose/Fibrose Cistica
RSC desde a infância, bronquiectasias, insuficiência pancreatica; teste do suor e genotipagem CFTR
Granulomatose com Poliangiite (Wegener)
A granulomatose com poliangiite (GPA), anteriormente chamada de granulomatose de Wegener, e uma vasculite de pequenos vasos que pode afetar o trato respiratório superior, pulmoes e rins. A manifestação nasosinusal pode preceder outras manifestações em meses ou anos, sendo indistinguivel clinicamente de uma RSC comum nos estágios iniciais. Sinais que aumentam a suspeita incluem: crostas nasais hemorragicas, úlcerações da mucosa, epistaxes recorrentes e perfuração do septo nasal.
A deformidade nasal em "sela" (colapso do dorso nasal por destruição septal) e uma manifestação tardia característica. A dosagem de ANCA (anticorpos anti-citoplasma de neutrofilos) — especialmente c-ANCA/PR3 — e altamente específica. A biopsia da mucosa nasal pode mostrar inflamação granulomatosa. O tratamento e imunossupressor e o diagnóstico precoce e essencial para prevenir danos orgânicos irreversíveis.
Imunodeficiência e RSC Refrataria
Imunodeficiências primarias devem ser investigadas em pacientes com RSC refrataria ao tratamento otimizado, especialmente quando há historia de infecções recorrentes em outros sitios (otite média, pneumonias) desde a infância. A imunodeficiência comum variável (ICV), a agamaglobulinemia de Bruton e a deficiência seletiva de IgA são as mais frequentes em adultos.
O rastreamento inclui dosagem de imunoglobulinas sericas (IgG, IgA, IgM) e subclasses de IgG, além de avaliação da resposta a vacinas. A hipogamaglobulinemia pode manifestar-se apenas com RSC recorrente na vida adulta. O tratamento com imunoglobulina intravenosa pode ser necessário em casos confirmados, sempre orientado pelo médico imunologista.
Fibrose Cistica — Diagnóstico Possível em Adultos
A fibrose cistica (mucoviscidose) classicamente se manifesta na infância com bronquiectasias, insuficiência pancreatica exocrina e RSC grave. No entanto, formas mais leves (genotipo atenuado) podem apresentar-se na vida adulta com RSC crônica grave, bronquiectasias leves e infertilidade masculina (ausência congenita dos vasos deferentes) como manifestações predominantes.
A suspeita deve ser levantada em adultos jovens com RSC muito grave, bilateral, recorrente após cirurgia endoscopica, especialmente com bronquiectasias associadas. O teste do suor (cloreto acima de 60 mEq/L) e a genotipagem das mutações do gene CFTR confirmam o diagnóstico. O tratamento e multidisciplinar com médico especialista, incluindo moduladores do CFTR nas formas selecionadas.
Tratamento
O tratamento da RSC e escalonado, iniciando com terapia clínica máxima antes de considerar cirurgia. O corticosteroide nasal topico e a base do tratamento em ambos os fenotipos. A lavagem nasal com solução salina e coadjuvante essencial.
Terapia Clínica Inicial
Corticosteroide nasal topico em alta dose por pelo menos 8-12 semanas. Lavagem nasal com salina hipertonica (melhora o clearance mucociliar). Antibiotico curto prazo apenas se exacerbação aguda bacteriana.
Terapia Clínica Máxima
Corticosteroide oral curto (prednisona 7-14 dias, especialmente na RSCcPN para reduzir polipos). Macrolideos em baixa dose por 12 semanas na RSCsPN (efeito anti-inflamatório, não antibiotico). Antileucotrienos como adjuvante.
Cirurgia Endoscopica Funcional (FESS)
Indicada quando há falha da terapia clínica máxima. Amplia os ostios naturais dos seios, remove polipos e restaura a drenagem e a ventilação sinusal. Taxa de melhora clínica de 85-90%.
Biológicos e Terapias Complementares
Dupilumab (anti-IL4/IL13) para RSCcPN refrataria — aprovado e com eficacia comprovada na redução de polipos e melhora do olfato. Acupuntura como coadjuvante para sintomas residuais.
Acupuntura como Tratamento
A acupuntura pode ser uma terapia complementar útil na RSC, especialmente para o controle de sintomas residuais. Mecanismos propostos — ainda sob investigação — incluem possível modulação da inflamação local, potencial influência sobre a função mucociliar, sobre o tono vascular da mucosa nasal e sobre a dor facial.
Alguns estudos sugerem que a acupuntura pode auxiliar no alívio da obstrução nasal, da dor facial e na qualidade de vida em pacientes selecionados com RSC. A acupuntura não substitui o tratamento farmacológico ou cirurgico, mas pode ser integrada como parte de uma abordagem multimodal coordenada pelo médico.
Um protocolo típico envolve 10-12 sessões ao longo de 6-8 semanas. A acupuntura e especialmente considerada para pacientes que desejam reduzir o uso de medicamentos ou que apresentam sintomas persistentes após cirurgia endoscopica.
Prognóstico
A RSC e uma doença crônica que requer tratamento continuo na maioria dos pacientes. A RSC sem polipos têm melhor prognóstico a longo prazo, com taxas de controle de 70-80% com tratamento clínico adequado. A RSC com polipos tende a ter curso mais recidivante.
A cirurgia endoscopica funcional oferece melhora significativa em 85-90% dos pacientes, mas não e curativa — requer manutenção pós-operatória com corticosteroide nasal e lavagem salina. A taxa de recorrência de polipos após cirurgia e de 40-60% em 5 anos sem tratamento de manutenção.
Os biológicos (dupilumab) representam avanco significativo para a RSCcPN refrataria, com redução sustentada do tamanho dos polipos, melhora do olfato e redução da necessidade de cirurgia revisional.
Mitos e Fatos
Mito vs. Fato
Sinusite crônica e infecção que precisa de antibioticos
A RSC e primariamente uma doença inflamatória, não infecciosa. O tratamento base e o corticosteroide nasal, não antibioticos. Antibioticos só são indicados em exacerbações agudas bacterianas.
A cirurgia cura definitivamente a sinusite crônica
A FESS amplia as vias de drenagem e remove polipos, mas não elimina a inflamação subjacente. E necessário tratamento de manutenção pós-operatório com corticosteroide nasal e lavagem salina.
Radiografia dos seios da face diagnostica sinusite crônica
Radiografia simples têm baixa sensibilidade e especificidade. A tomografia computadorizada e o exame de imagem adequado. A endoscopia nasal fornece informação complementar essencial.
Sinusite crônica e causada por desvio de septo
O desvio septal pode contribuir para obstrução do complexo ostiomeatal, mas a maioria das pessoas com desvio de septo não desenvolve RSC. A RSC envolve disfunção imunológica da mucosa.
Secreção esverdeada sempre indica infecção bacteriana
A cor da secreção nasal correlaciona-se com a presença de enzimas de neutrofilos (peroxidase), não necessariamente com infecção bacteriana. Secreção colorida ocorre também na inflamação não infecciosa.
Quando Procurar Ajuda
A RSC deve ser avaliada por otorrinolaringologista quando os sintomas persistem por mais de 12 semanas ou não respondem a tratamento empirico com corticosteroide nasal.
Perguntas Frequentes
A RSC sem polipos frequentemente alcanca remissão com tratamento adequado — corticosteroide nasal topico, lavagem nasal e, quando indicado, cirurgia endoscopica. A RSC com polipos e mais desafiadora e tende a recidivar, mas biológicos como dupilumab revolucionaram o tratamento de casos graves. O objetivo e controle, com períodos longos de remissão.
Pode ser considerada como complemento ao tratamento convencional. A acupuntura médica têm sido estudada como abordagem adjuvante para a obstrução nasal, o gotejamento pós-nasal e a dor facial, com mecanismos propostos — ainda sob investigação — envolvendo possível modulação autonômica local e efeitos anti-inflamatórios. Pode ser útil para pacientes com sintomas residuais após tratamento convencional, sempre como parte de um plano coordenado pelo médico.
A cirurgia endoscopica nasosinusal (CENS) e indicada quando há falha ao tratamento clínico otimizado (corticosteroide nasal por pelo menos 3 meses, cursos de corticosteroide oral em polipose), obstrução anatômica significativa dos complexos ostiomeatais, ou complicações (mucocele, orbita, SNC). A cirurgia melhora a drenagem e ventilação sinusal, potencializando a eficacia dos medicamentos topicos.
Geralmente não, pelo menos não como tratamento de longa duração. A RSC e primariamente uma doença inflamatória. Antibioticos são indicados em exacerbações infecciosas agudas. Em casos selecionados com exacerbações recorrentes, o médico pode indicar macrolideos em baixa dose (efeito anti-inflamatório). O uso indiscriminado de antibioticos aumenta resistência bacteriana.
Sim, e a interve intervenção coadjuvante com maior evidência para RSC. Lavagem com solução salina isotonica ou hipertonica (soro fisiológico a 0,9% ou 2-3%) remove bacterias, alérgenos, crostas e secreções, reduz o edema mucoso e melhora a drenagem sinusal. Recomendada 1-2 vezes por dia com dispositivos como Neti pot ou frascos com pressão.
A sinusite aguda (RSA) dura menos de 4 semanas, geralmente após resfriado, e frequentemente viral (não requer antibiotico). A RSC dura mais de 12 semanas continuas e e uma doença inflamatória crônica diferente mecanisticamente. Um dos erros mais comuns e tratar RSC com ciclos repetidos de antibioticos — o tratamento adequado inclui corticosteroide nasal topico como base.
Polipos pequenos podem reduzir com corticosteroide nasal topico regular e ciclos de corticosteroide oral. Biológicos como dupilumab (anti-IL-4/IL-13) e mepolizumab demonstraram redução significativa de polipos em estudos randomizados, sendo uma alternativa a cirurgia em casos selecionados de RSCcPN grave. Polipos grandes geralmente necessitam de cirurgia endoscopica para controle adequado.
Em muitos casos sim, especialmente quando a perda e devida a obstrução mecânica por polipos ou edema mucoso que cede com tratamento. A recuperação pode ser gradual e lenta (meses). Na RSCcPN, onde há dano ao neuroepitelio olfatorio, a recuperação e menos previsivel. O corticosteroide oral pode melhorar o olfato temporariamente. Treinamento olfatorio (sniffing kit) pode auxiliar na reabilitação.
A RSC causa mais frequentemente pressão ou dor facial do que cefaleia típica. A cefaleia frontal bilateral, piora ao inclinar a cabeça, com rinorreia purulenta e febre, pode ser sinusal. No entanto, a "cefaleia sinusal" e frequentemente sobre-diagnosticada — muitas cefaleias atribuidas a sinusite são na verdade enxaqueca ou cefaleia tensional. O médico deve distinguir as duas condições.
Para RSC, um ciclo inicial de 8-10 sessões (2 vezes por semana) e recomendado, com reavaliação da resposta. A acupuntura para sintomas nasais geralmente mostra efeito gradual ao longo de 4-6 semanas. Sessões de manutenção quinzenais ou mensais ajudam a manter o controle. O médico acupunturista individualizara o plano conforme a gravidade e a resposta clínica.
Leia Também
Aprofunde seu conhecimento com artigos relacionados