El dilema de la persona mayor con artrosis: dolor crónico y fármacos peligrosos
La artrosis (osteoartritis) es la enfermedad articular más prevalente del mundo y afecta a más de 500 millones de personas a escala global. En Brasil se estima que entre el 15 % y el 20 % de las personas mayores de 60 años presentan artrosis sintomática en rodillas, caderas o manos. El dolor crónico de la artrosis se trata principalmente con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y aquí reside el problema.
Los AINE son nefrotóxicos: inhiben la síntesis de prostaglandinas renales, reducen el flujo sanguíneo renal y pueden provocar lesión renal aguda y crónica. En las personas mayores —que ya presentan un descenso fisiológico de la función renal— el uso crónico de AINE acelera la pérdida de función renal y aumenta el riesgo de insuficiencia renal.
Por qué los AINE son peligrosos para los riñones de la persona mayor
Los riñones dependen de las prostaglandinas (especialmente PGE2 y PGI2) para mantener la vasodilatación de la arteriola aferente glomerular y, en consecuencia, un flujo sanguíneo renal adecuado. Los AINE inhiben la COX-1 y la COX-2, lo que bloquea la síntesis de esas prostaglandinas protectoras.
En la persona mayor, donde el flujo renal ya está fisiológicamente reducido, esa inhibición puede precipitar isquemia renal, necrosis tubular aguda y la progresión acelerada hacia enfermedad renal crónica. Además del riñón, los AINE aumentan el riesgo cardiovascular (infarto, ictus) y gastrointestinal (úlcera, sangrado) en la persona mayor.
El componente miofascial de la artrosis frecuentemente ignorado
Un aspecto crucial del dolor en la artrosis es que no todo el dolor proviene de la articulación. Estudios publicados en Rheumatology demuestran que entre el 50 % y el 70 % de los pacientes con artrosis de rodilla presentan puntos gatillo miofasciales activos en los músculos periarticulares, y esos puntos gatillo contribuyen de manera significativa al dolor total percibido por el paciente.
Esta observación es clínicamente relevante porque los puntos gatillo son tratables independientemente del grado de degeneración articular. Incluso pacientes con artrosis avanzada (grado III-IV de Kellgren-Lawrence) pueden obtener una mejoría significativa del dolor cuando se trata el componente miofascial, sin necesidad de cirugía.
Doble mecanismo del dolor en la artrosis
Degeneración del cartílago articular
La pérdida de cartílago genera inflamación sinovial, osteofitos y dolor articular directo: el componente clásicamente reconocido de la artrosis.
Guarda muscular y desequilibrio biomecánico
El dolor articular genera contracción defensiva de los músculos periarticulares. El desequilibrio entre músculos agonistas y antagonistas altera la biomecánica articular.
Puntos gatillo miofasciales periarticulares
La contracción crónica genera puntos gatillo en el cuádriceps (vasto medial, recto femoral), isquiotibiales, tensor de la fascia lata y gastrocnemio, que aportan entre el 30 % y el 50 % del dolor total.
Sensibilización central
La aferencia nociceptiva dual (articular y miofascial) sensibiliza las neuronas del asta dorsal y amplifica toda la experiencia dolorosa más allá de lo que la degeneración articular justificaría.
Acupuntura y láser de alta energía: alternativas seguras para el riñón
La acupuntura médica y el láser de alta energía (HILT, High Intensity Laser Therapy) están entre las opciones analgésicas no farmacológicas de primera línea para esta población y ofrecen una eficacia clínicamente significativa sin el riesgo renal, gástrico ni cardiovascular asociado al uso crónico de AINE: los tres sistemas más vulnerables en la persona mayor. Los efectos adversos de la acupuntura suelen ser leves y locales (equimosis, dolor en el punto, raramente síncope o sangrado).
Electroacupuntura para la artrosis
La electroacupuntura a baja frecuencia (2-4 Hz) libera betaendorfinas y encefalinas. A alta frecuencia (80-100 Hz), libera dinorfinas. La combinación proporciona analgesia multimodal potente, comparable a los AINE en estudios controlados, sin efectos adversos sistémicos.
Láser de alta energía (HILT)
El láser Nd:YAG de alta potencia (clase IV, 1064 nm) penetra de forma profunda en los tejidos periarticulares, reduce la inflamación sinovial, promueve angiogénesis y modula el dolor. Indicado especialmente para artrosis de rodilla y cadera.
Perfil renal y medicamentoso favorable
Ni la acupuntura ni el láser implican sustancias exógenas administradas de forma sistémica. No existe metabolismo hepático ni renal de fármacos asociado al procedimiento y no se han descrito interacciones farmacológicas con los medicamentos habituales de la persona mayor; los ajustes o las interrupciones de fármacos son decisión del médico tratante. Los efectos adversos son, por lo general, leves y locales (equimosis, dolor en el punto, raramente síncope o sangrado).
Desactivación de puntos gatillo periarticulares
La punción de puntos gatillo en cuádriceps, isquiotibiales y gastrocnemio trata el componente miofascial del dolor, que con frecuencia representa entre el 30 % y el 50 % del dolor total en la artrosis y no se aborda con los fármacos.
Comparativa: acupuntura frente a AINE en la artrosis de la persona mayor
PERFIL COMPARATIVO PARA PERSONAS MAYORES CON ARTROSIS
| PARÁMETRO | ACUPUNTURA/ELECTROACUPUNTURA | AINE ORALES CRÓNICOS | LÁSER DE ALTA ENERGÍA |
|---|---|---|---|
| Eficacia analgésica | Moderada (NNT aproximadamente de 6 a 8 en metaanálisis; Vickers 2018 IPD) | Moderada-alta (NNT aproximadamente de 4 a 7 según el desfecho; revisiones Cochrane) | Moderada-alta |
| Riesgo renal | No descrito | Alto (nefrotoxicidad dosis-dependiente) | No descrito |
| Riesgo gástrico | No descrito | Alto (úlcera, sangrado) | No descrito |
| Riesgo cardiovascular | No descrito | Moderado-alto | No descrito |
| Interacciones medicamentosas | Sin interacciones farmacológicas descritas; los ajustes son decisión del médico | Múltiples (antihipertensivos, diuréticos, anticoagulantes) | Sin interacciones farmacológicas descritas; los ajustes son decisión del médico |
| Durabilidad del efecto | De 4 a 8 semanas tras el ciclo | Solo durante el uso | De 3 a 6 semanas tras el ciclo |
| Tratamiento del componente miofascial | Sí (directo) | No | Parcial (relajación muscular indirecta) |
| Uso prolongado | En general bien tolerado; efectos adversos leves y locales | Contraindicado a largo plazo | En general bien tolerado |
Evidencia científica
La acupuntura para la artrosis de rodilla es una de las indicaciones más estudiadas. El metaanálisis de Vickers et al. (2018, Journal of Pain) —el más grande hasta la fecha, con más de 20.000 pacientes— demostró eficacia significativa de la acupuntura para el dolor crónico musculoesquelético, incluida la artrosis, con efectos sostenidos durante 12 meses.
Las directrices ACR/AF 2019 emiten una recomendación condicional a favor de la acupuntura en la artrosis de rodilla y una recomendación condicional en contra en la artrosis de mano; por tanto, su uso debe individualizarse, con especial atención a pacientes con contraindicaciones a los AINE.
Protocolo de tratamiento para la artrosis en la persona mayor
ABORDAJE MULTIMODAL PARA LA ARTROSIS
Control del dolor agudo
Electroacupuntura periarticular (puntos alrededor de la rodilla o la cadera) a baja frecuencia (2 Hz) para liberar endorfinas. Punción de puntos gatillo en cuádriceps, isquiotibiales y gastrocnemio. Láser de alta energía sobre la articulación cuando esté disponible.
Consolidación y fortalecimiento
Mantenimiento de la electroacupuntura. Integración con un programa de ejercicios de fortalecimiento muscular de bajo impacto (prescrito por el médico). Hidroterapia cuando esté disponible. Monitorización de la función renal (creatinina, TFG) en pacientes que aún utilizan AINE residuales.
Mantenimiento a largo plazo
Sesiones de mantenimiento para el control continuo del dolor sin fármacos. Reevaluación periódica de los puntos gatillo. Ajuste del programa de ejercicios según la capacidad funcional. Objetivo: mantener la funcionalidad y evitar los AINE crónicos.
Mitos y hechos
Mito frente a hecho
La artrosis avanzada solo mejora con cirugía (prótesis).
Incluso con artrosis grado III-IV, entre el 30 % y el 50 % del dolor proviene de puntos gatillo miofasciales periarticulares, tratables con acupuntura. La cirugía se reserva para casos con compromiso funcional grave que no responden a un tratamiento conservador optimizado.
La persona mayor es demasiado frágil para las agujas de acupuntura.
La acupuntura suele tolerarse bien en personas mayores con adaptaciones simples: agujas más finas, menor número de puntos por sesión y posición cómoda. Los efectos adversos más comunes son leves y locales (equimosis, dolor en el punto; raramente síncope o sangrado), con un perfil de riesgo distinto y, en general, menor que el de los AINE crónicos en dosis terapéutica prolongada.
Los antiinflamatorios de uso tópico no causan problemas renales.
Los AINE tópicos tienen menor absorción sistémica, pero no están exentos de riesgo en personas mayores con función renal limítrofe. Además, la eficacia de los tópicos es inferior a la de los orales en la artrosis de articulaciones profundas (cadera). La acupuntura y el láser no presentan esa limitación.
Preguntas frecuentes
Preguntas Frecuentes
Cualquier ajuste o retirada de los AINE es decisión del médico tratante; la transición debe ser gradual e individualizada. En la práctica clínica, muchos pacientes consiguen reducir de forma significativa el uso de AINE tras 4 a 6 semanas de acupuntura regular, y algunos suspenden el uso continuo y mantienen un uso ocasional en crisis. La decisión final depende de la función renal, del grado de la artrosis y de la respuesta al tratamiento. La interrupción o la reducción de los AINE debe ser gradual y consensuada con el médico; en personas mayores con dolor intenso, una suspensión abrupta puede provocar exacerbación del dolor y pérdida funcional. El seguimiento incluye reevaluación clínica periódica y monitorización de la función renal y hematológica.
Sí. La evidencia para la artrosis de cadera es positiva, aunque menos sólida que para la rodilla. Los puntos gatillo en los glúteos (medio y mínimo), tensor de la fascia lata y piriforme contribuyen de manera significativa al dolor en la artrosis de cadera y responden bien a la punción.
La mayoría de las personas mayores con artrosis percibe mejoría significativa entre la cuarta y la octava sesión. El tratamiento inicial requiere de 8 a 12 sesiones para la consolidación, seguidas de mantenimiento quincenal o mensual. La respuesta tiende a ser acumulativa y progresiva.
No. La acupuntura no regenera el cartílago articular ya perdido. Su eficacia reside en la modulación del dolor, la desactivación de puntos gatillo periarticulares, la reducción de la inflamación sinovial y la mejora de la función muscular: todos componentes que mejoran de manera significativa la calidad de vida incluso sin regeneración cartilaginosa.
No. Los láseres portátiles de baja potencia tienen una penetración limitada y eficacia cuestionable para articulaciones profundas. El láser de alta energía (HILT) que se usa en consultorio tiene una potencia muy superior (vatios frente a milivatios), una penetración más profunda y evidencia clínica documentada. El uso de equipos médicos debe ser siempre supervisado por el médico.