¿Qué son las hemorroides?
Las hemorroides son estructuras vasculares normales presentes en el canal anal de todas las personas. Compuestas por plexos arteriovenosos subepiteliales, cumplen una función fisiológica en la continencia fecal y en la protección del esfínter anal. El término «enfermedad hemorroidal» se refiere a cuando estas estructuras se vuelven sintomáticas: ingurgitadas, prolapsadas o sangrantes.
La enfermedad hemorroidal es sumamente prevalente y afecta hasta al 50 % de la población adulta en algún momento de la vida. El pico de incidencia se sitúa entre los 45 y los 65 años. Aunque rara vez representa un riesgo para la salud, ocasiona molestias significativas e impacta en la calidad de vida.
Las hemorroides se clasifican en internas (por encima de la línea dentada, revestidas por mucosa) y externas (por debajo de la línea dentada, revestidas por anodermo). La presentación clínica, el tratamiento y el pronóstico difieren entre ambos tipos.
Estructuras normales
Las hemorroides son cojinetes vasculares fisiológicos que contribuyen a la continencia anal. La enfermedad aparece cuando se vuelven sintomáticas.
Alta prevalencia
Afecta hasta al 50 % de los adultos en algún momento. Es la causa más común de sangrado rectal, aunque siempre exige una investigación adecuada.
Grados de gravedad
Las hemorroides internas se clasifican en grados I a IV según el nivel de prolapso, lo cual orienta la estrategia terapéutica.
Fisiopatología
La fisiopatología de la enfermedad hemorroidal implica la degeneración del tejido conectivo de soporte de los cojinetes hemorroidales, asociada a alteraciones hemodinámicas en los plexos vasculares submucosos. Con el debilitamiento del tejido de sustentación (ligamento de Parks y músculo de Treitz), los cojinetes hemorroidales se desplazan distalmente y se vuelven propensos al prolapso.
El aumento de la presión intraabdominal —por esfuerzo defecatorio prolongado, estreñimiento crónico, gestación o permanencia prolongada en el inodoro— contribuye al ingurgitamiento vascular. Las anastomosis arteriovenosas de los plexos hemorroidales se dilatan, lo cual incrementa el flujo sanguíneo arterial y el volumen de los cojinetes.
La inflamación local desempeña un papel relevante. La estasis sanguínea y el traumatismo mecánico durante la defecación lesionan el endotelio vascular y desencadenan una cascada inflamatoria con liberación de mediadores como prostaglandinas y metaloproteasas de matriz, que contribuyen a la degradación adicional del tejido de soporte.
Entre los factores de riesgo figuran el estreñimiento crónico, la diarrea crónica, el esfuerzo defecatorio prolongado, la dieta pobre en fibra, el sedentarismo, la gestación, la obesidad y la predisposición familiar. El envejecimiento contribuye por la degeneración progresiva del tejido conectivo.
Síntomas
Los síntomas varían según el tipo (interna frente a externa) y el grado de la enfermedad hemorroidal. El sangrado rectal indoloro es el síntoma más frecuente de las hemorroides internas, mientras que el dolor es más característico de las externas trombosadas. Muchos pacientes atribuyen erróneamente todos los síntomas anorrectales a las hemorroides.
🔍Manifestaciones clínicas
Sangre roja viva, característicamente al final de la defecación, en la superficie de las heces o en el papel higiénico. Indoloro en las hemorroides internas.
Protrusión de tejido por el ano durante la defecación. Puede reducirse de forma espontánea (grado II) o requerir reducción manual (grado III).
Ocasionados por la secreción mucosa del prolapso hemorroidal y por la dificultad para la higiene local. Puede provocar dermatitis perianal.
Característico de la trombosis hemorroidal externa: nódulo perianal doloroso, endurecido y azulado. Dolor intenso durante las primeras 48-72 horas.
El prolapso hemorroidal interno puede causar sensación de plenitud rectal y tenesmo.
En grados avanzados, el prolapso permanente puede comprometer el sellado anal y permitir el escape de moco.
CLASIFICACIÓN DE LAS HEMORROIDES INTERNAS (GOLIGHER)
| GRADO | CARACTERÍSTICA | CONDUCTA HABITUAL |
|---|---|---|
| Grado I | Sangran, sin prolapso | Tratamiento conservador + procedimientos ambulatorios |
| Grado II | Prolapsan y se reducen de forma espontánea | Ligadura con banda elástica o escleroterapia |
| Grado III | Prolapsan, requieren reducción manual | Ligadura con banda elástica o cirugía |
| Grado IV | Prolapsan de forma permanente, irreductibles | Tratamiento quirúrgico |
Diagnóstico
El diagnóstico de la enfermedad hemorroidal es clínico y se basa en la anamnesis y en el examen proctológico. El tacto rectal y la anoscopia son fundamentales. Las hemorroides internas no son palpables al tacto rectal y solo pueden evaluarse adecuadamente mediante la anoscopia.
Es esencial descartar otras causas de sangrado rectal, en especial la neoplasia colorrectal. Los pacientes mayores de 40 años con sangrado rectal, o de cualquier edad con signos de alarma (cambio del hábito intestinal, pérdida de peso, anemia), deben someterse a una colonoscopia.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Diagnóstico diferencial
Fisura anal
- Dolor intenso con la defecación
- Sangrado vivo escaso
- Línea pectínea: fisura visible al examen
- Espasmo del esfínter interno
Pruebas diagnósticas
- Inspección proctológica
- Anoscopia cuidadosa
Cáncer anorrectal
- Masa indurada palpable
- Sangrado persistente sin mejoría
- Pérdida de peso, adenopatía inguinal
- Cambio del hábito intestinal
- Sangrado sin prolapso visible en mayores de 40 años: colonoscopia obligatoria
Pruebas diagnósticas
- Colonoscopia
- Biopsia
- TC de estadificación
Prolapso rectal
- Exteriorización del espesor completo del recto
- Mucosa con pliegues concéntricos (frente a pliegues radiales en las hemorroides)
- Incontinencia fecal asociada
Pruebas diagnósticas
- Examen proctológico
- Defecografía si es necesario
Enfermedad de Crohn perianal
- Fístulas, fisuras atípicas (laterales)
- Skin tags voluminosos y edematosos
- Enfermedad intestinal asociada
- Abscesos perianales recurrentes
- Fístula perianal compleja: sospechar Crohn
Pruebas diagnósticas
- Colonoscopia con biopsia
- RM de pelvis
- Calprotectina fecal
Condiloma acuminado
- Lesiones verrucosas múltiples en la región perianal
- VPH: antecedente de exposición sexual
- Prurito anal intenso
- Sin sangrado rectal interno
Pruebas diagnósticas
- Inspección visual
- Biopsia para confirmar y descartar carcinoma
Fisura anal y cáncer anorrectal: los dos diagnósticos críticos
La fisura anal es el principal diagnóstico diferencial de las hemorroides sintomáticas. Mientras que en las hemorroides el dolor es leve o ausente (salvo en la trombosis), en la fisura el dolor con la defecación es intenso y urente, y persiste durante horas tras la deposición. La inspección proctológica cuidadosa distingue ambas afecciones con facilidad. El tratamiento difiere de manera sustancial: la fisura responde a los nitratos tópicos y a la toxina botulínica, no a la ligadura con banda elástica.
El cáncer anorrectal —carcinoma de células escamosas del canal anal o adenocarcinoma rectal— es la exclusión más importante en cualquier paciente con sangrado rectal. Las señales de alarma que obligan a una investigación colonoscópica son: sangrado en pacientes mayores de 40 años, sangrado mezclado con las heces (no únicamente en el papel o en el inodoro), cambio del hábito intestinal, pérdida de peso o masa palpable al tacto rectal. La hemorroide nunca debe asumirse como causa del sangrado sin descartar una neoplasia.
Prolapso rectal frente a prolapso hemorroidal
El prolapso hemorroidal grado III-IV puede confundirse con un prolapso rectal completo. La distinción es clínica: en las hemorroides prolapsadas, la mucosa exteriorizada presenta pliegues radiales y surcos entre las almohadillas hemorroidales; en el prolapso rectal, la mucosa forma pliegues concéntricos y toda la pared rectal está exteriorizada. El prolapso rectal suele asociarse a una incontinencia fecal significativa, situación poco frecuente en las hemorroides aisladas.
El tratamiento también difiere: el prolapso rectal requiere una corrección quirúrgica específica (rectopexia o resección rectal), mientras que las hemorroides prolapsadas grado III-IV responden a la ligadura con banda elástica o a la hemorroidectomía quirúrgica convencional. El médico especialista en proctología realiza esta distinción durante la exploración física.
Enfermedad de Crohn perianal y condiloma
La enfermedad de Crohn perianal se manifiesta con fístulas, abscesos, fisuras atípicas (en especial laterales) y skin tags edematosos: un cuadro muy diferente al de las hemorroides típicas, pero que puede coexistir. La sospecha de Crohn perianal exige colonoscopia con biopsia y RM pélvica para mapear los trayectos fistulosos. El tratamiento es por completo distinto, con biológicos y drenaje quirúrgico.
El condiloma acuminado (VPH) produce lesiones verrucosas en la región perianal que pueden confundirse con skin tags hemorroidales o con hemorroides externas. La historia sexual, el aspecto verrucoso característico y la biopsia confirman el diagnóstico. Es fundamental descartar el carcinoma espinocelular in situ (neoplasia intraepitelial anal) en las lesiones sospechosas.
Tratamiento
El tratamiento de la enfermedad hemorroidal sigue un abordaje escalonado. La mayoría de los pacientes responde a las medidas conservadoras: aumento de la ingesta de fibras, hidratación adecuada, evitar el esfuerzo defecatorio prolongado e higiene apropiada. Los procedimientos ambulatorios y quirúrgicos se reservan para los casos refractarios o avanzados.
Fibra dietética (25-30 g/día), hidratación, evitar el esfuerzo defecatorio prolongado, baños de asiento templados, cremas tópicas con anestésico local. Eficaz en grados I-II con síntomas leves.
Ligadura con banda elástica (más eficaz en grados II-III), escleroterapia por inyección, fotocoagulación con infrarrojo. Se realizan en consulta sin anestesia general y con alta el mismo día.
Hemorroidectomía excisional (Milligan-Morgan o Ferguson) para grados III-IV. Hemorroidopexia con engrapado anal (PPH) como alternativa menos dolorosa. La THD (desarterialización hemorroidal transanal) es una opción mínimamente invasiva.
Excisión quirúrgica si la presentación ocurre en las primeras 48-72 horas. Tras ese período, tratamiento conservador con analgesia y medidas locales, ya que la reabsorción natural se produce en 2-4 semanas.
Acupuntura como tratamiento
La acupuntura se investiga como terapia complementaria en la enfermedad hemorroidal, con potencial para aliviar el dolor perianal, reducir la inflamación local y mejorar la función intestinal. Los mecanismos propuestos incluyen la modulación del dolor mediante la activación de vías inhibitorias descendentes, un efecto antiinflamatorio por la regulación de citocinas y la mejora de la motilidad intestinal.
Los estudios clínicos, predominantemente de la literatura asiática, sugieren que la acupuntura puede reducir el dolor y el sangrado en pacientes con enfermedad hemorroidal de grados I y II. La electroacupuntura en puntos perineales y lumbosacros puede modular el tono del esfínter anal y reducir el ingurgitamiento vascular local.
La evidencia disponible es limitada en cantidad y en calidad metodológica. La acupuntura no sustituye a las medidas conservadoras estándar ni a los procedimientos indicados en grados avanzados. Su papel más prometedor parece situarse como adyuvante en el manejo del dolor postoperatorio tras la hemorroidectomía y en la regulación del tránsito intestinal.
Pronóstico
El pronóstico de la enfermedad hemorroidal es excelente en la gran mayoría de los casos. Con medidas conservadoras adecuadas —en especial el aumento de la ingesta de fibras—, más del 90 % de los pacientes con síntomas leves alcanza un alivio satisfactorio. La enfermedad rara vez representa un riesgo para la salud.
Los procedimientos ambulatorios como la ligadura con banda elástica presentan una tasa de éxito del 70-80 % en hemorroides de grados II y III. La recurrencia es posible, sobre todo si los factores predisponentes (estreñimiento, esfuerzo defecatorio) no se corrigen.
El tratamiento quirúrgico (hemorroidectomía) presenta la menor tasa de recurrencia —inferior al 5 % a los 5 años—, pero se asocia a un dolor postoperatorio significativo y a un período de recuperación de 2 a 4 semanas. Las complicaciones poco frecuentes incluyen la estenosis anal, la incontinencia fecal y el sangrado tardío.
Mitos y hechos
Mito frente a hecho
Sentarse sobre superficies frías causa hemorroides
No existe evidencia científica de que las superficies frías produzcan enfermedad hemorroidal. Los principales factores son el esfuerzo defecatorio, el estreñimiento, la dieta pobre en fibra y la permanencia prolongada en el inodoro.
La comida picante causa hemorroides
El picante no causa la enfermedad hemorroidal, pero puede agravar los síntomas en pacientes que ya la padecen, por irritación de la mucosa anal. No es necesario eliminar los condimentos de la dieta de forma preventiva.
Las hemorroides pueden transformarse en cáncer
Las hemorroides no son precursoras del cáncer. Sin embargo, los síntomas pueden solaparse (ambos producen sangrado rectal), lo que hace esencial la evaluación médica adecuada para diferenciar ambas afecciones.
La cirugía de hemorroides es muy dolorosa y debe evitarse a toda costa
Las técnicas modernas (THD, engrapado circular) han reducido de manera significativa el dolor postoperatorio. Además, la mayoría de los pacientes no requiere cirugía: los procedimientos ambulatorios resuelven la mayor parte de los casos.
Cuándo buscar ayuda
Aunque la enfermedad hemorroidal suele ser benigna, algunas situaciones requieren evaluación médica. Todo sangrado rectal merece investigación, en especial en pacientes mayores de 40 años o con factores de riesgo de neoplasia colorrectal.
Preguntas frecuentes sobre las hemorroides
Las hemorroides sintomáticas responden bien al tratamiento conservador y a los procedimientos ambulatorios en la mayoría de los casos. La ligadura con banda elástica, por ejemplo, presenta una tasa de éxito del 70-80 % en grados II-III. La hemorroidectomía quirúrgica, reservada para los grados III-IV refractarios, ofrece la resolución más duradera. No obstante, los factores predisponentes (estreñimiento, esfuerzo defecatorio) deben corregirse para evitar la recurrencia.
No. El sangrado rectal nunca debe asumirse de forma automática como hemorroide. Aunque las hemorroides son la causa más frecuente de sangrado rectal vivo en adultos jóvenes, es obligatorio descartar otras causas, en especial el cáncer colorrectal, los pólipos, la enfermedad inflamatoria intestinal y la fisura anal. En pacientes mayores de 40 años, el sangrado rectal siempre exige una colonoscopia para investigación.
La acupuntura, realizada por un médico acupunturista, puede contribuir al alivio de los síntomas asociados a las hemorroides, en especial el dolor, el malestar local y el estreñimiento subyacente. Los estudios muestran mejoría del tono vascular y del peristaltismo intestinal con la acupuntura. No sustituye a los procedimientos específicos para las hemorroides avanzadas, pero constituye un complemento válido para el control sintomático y para tratar el estreñimiento que agrava el cuadro.
Las hemorroides internas se clasifican en grados I a IV: grado I (sangrado sin prolapso), tratamiento conservador; grado II (prolapso que se reduce de forma espontánea), ligadura con banda elástica; grado III (prolapso que requiere reducción manual), ligadura con banda elástica o cirugía; grado IV (prolapso irreductible), hemorroidectomía quirúrgica. Las hemorroides externas no siguen esta clasificación, pero la trombosis externa exige un tratamiento específico.
La hemorroide trombosada se produce cuando un coágulo se forma dentro de la hemorroide externa, lo cual provoca dolor intenso y súbito con una masa firme y azulada en la región perianal. En las primeras 72 horas, la excisión quirúrgica con anestesia local proporciona alivio inmediato. Tras 72 horas, es preferible el tratamiento conservador (baños de asiento, antiinflamatorios, venotónicos), pues el pico de dolor ya ha pasado y la trombosis suele resolverse en 1-2 semanas.
Sí. La evidencia científica es consistente: el aumento de la ingesta de fibras (25-30 g/día) ablanda las heces, reduce el esfuerzo defecatorio y disminuye la presión en el plexo hemorroidal. Los estudios aleatorizados muestran que la suplementación con fibras reduce alrededor de un 50 % el riesgo de sangrado y de síntomas en las hemorroides grados I-III. El psyllium, el salvado de trigo y las frutas con piel son buenas fuentes. La hidratación adecuada potencia el efecto.
Las medidas domiciliarias son eficaces en hemorroides leves (grado I-II): baños de asiento templados durante 10-15 minutos, 2-3 veces al día; aumento de fibras e hidratación; cremas tópicas con anestésico o corticoide a corto plazo; evitar el esfuerzo defecatorio prolongado. No obstante, es fundamental la evaluación médica para confirmar el diagnóstico y descartar causas más graves de sangrado antes de iniciar cualquier autotratamiento.
La ligadura con banda elástica de las hemorroides internas se realiza en consulta, sin necesidad de anestesia general, y la mayoría de los pacientes refiere solo molestia o presión leve durante el procedimiento. Puede aparecer dolor significativo en las 24-48 horas siguientes si la ligadura se coloca muy cerca de la línea pectínea (región con terminaciones sensitivas). El procedimiento es ambulatorio, con retorno a las actividades en 1-2 días en la mayoría de los casos.
No. Las hemorroides no evolucionan a cáncer. Son estructuras vasculares, no lesiones preneoplásicas. Sin embargo, la confusión diagnóstica es peligrosa: el cáncer anorrectal puede atribuirse erróneamente a «hemorroides» por parte del médico o del propio paciente, lo cual retrasa el diagnóstico. Por ello, todo sangrado rectal o masa perianal debe ser evaluado por un médico especialista con un examen proctológico completo.
Las hemorroides son muy frecuentes en el embarazo, sobre todo en el tercer trimestre, debido al aumento de la presión abdominal, al estreñimiento y al incremento del volumen sanguíneo. El tratamiento conservador es la primera línea: fibras, hidratación, baños de asiento y cremas tópicas con ingredientes seguros durante la gestación. La mayoría mejora en el posparto. En casos graves, el médico obstetra junto con el coloproctólogo evalúa los riesgos y beneficios de los procedimientos durante la gestación.
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