¿Qué es la enfermedad por reflujo gastroesofágico?
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) ocurre cuando el contenido ácido del estómago retorna repetidamente al esófago, causando síntomas molestos o complicaciones. Es importante distinguirla de la regurgitación fisiológica: los episodios ocasionales de reflujo son normales y no constituyen enfermedad.
La ERGE afecta entre el 10 % y el 30 % de la población en los países occidentales, con prevalencia creciente a nivel mundial. Es una de las afecciones gastrointestinales más comunes y una de las principales causas de prescripción de inhibidores de la bomba de protones.
La presentación clínica varía ampliamente: desde pirosis ocasional leve hasta esofagitis erosiva grave, estenosis esofágica o esófago de Barrett. La gravedad de los síntomas no siempre se correlaciona con la extensión de las lesiones de la mucosa.
Barrera antirreflujo
La ERGE resulta del fallo de la barrera antirreflujo en la unión esofagogástrica, especialmente del esfínter esofágico inferior y del diafragma crural.
Lesión de la mucosa
El ácido y la pepsina del jugo gástrico agreden la mucosa esofágica, que no posee la misma protección que la mucosa gástrica.
Alta prevalencia
Afecta al 10-30 % de la población occidental. Es la causa más común de pirosis y regurgitación ácida.
Fisiopatología
La ERGE resulta de un desequilibrio entre los mecanismos de defensa esofágicos y los factores agresores. La barrera antirreflujo está compuesta por el esfínter esofágico inferior (EEI), el diafragma crural y el ángulo de His. El fallo de estos mecanismos permite el reflujo patológico.
Las relajaciones transitorias del EEI (RTEEI) —relajaciones no relacionadas con la deglución— son el principal mecanismo en la mayoría de los pacientes. Estas relajaciones están mediadas por reflejos vagales y pueden exacerbarse por la distensión gástrica, la posición supina y determinados alimentos.
Hernia hiatal y bolsa ácida
La hernia hiatal desplaza el EEI hacia el tórax, reduciendo la presión de la barrera antirreflujo y comprometiendo el clearance esofágico. Está presente en el 50-90 % de los pacientes con esofagitis erosiva y constituye un factor de riesgo importante para ERGE grave.
La bolsa ácida posprandial es una capa de ácido no tamponado que se forma sobre el contenido alimentario en el fondo gástrico tras las comidas. Esta bolsa es la principal fuente de reflujo posprandial, especialmente en pacientes con hernia hiatal.
Síntomas
Los síntomas de la ERGE se dividen en típicos (esofágicos) y atípicos (extraesofágicos). Los síntomas típicos —pirosis y regurgitación— son los más comunes y específicos para el diagnóstico.
🔍Síntomas de la ERGE
Sensación de quemazón retroesternal ascendente, típicamente tras las comidas y al acostarse. Es el síntoma más característico de la ERGE.
Retorno del contenido gástrico ácido hasta la faringe o la boca sin esfuerzo de vómito. Deja sabor ácido o amargo.
Dolor retroesternal que puede simular angina. La ERGE es la causa esofágica más común de dolor torácico no cardíaco.
Tos seca persistente, especialmente nocturna. La ERGE es una de las tres causas más comunes de tos crónica.
Ronquera, carraspera crónica y sensación de globo faríngeo por reflujo laringofaríngeo.
Desgaste del esmalte dental, especialmente en las caras linguales de los dientes superiores, por exposición al ácido.
Dificultad para tragar, que puede indicar estenosis péptica o esofagitis grave. Requiere investigación endoscópica.
Diagnóstico
El diagnóstico de la ERGE puede ser clínico, basado en la respuesta al tratamiento empírico con IBP, o instrumental. La endoscopia digestiva alta evalúa la mucosa esofágica, mientras que la pH-metría de 24 horas cuantifica objetivamente la exposición ácida esofágica.
La endoscopia está indicada cuando hay signos de alarma, síntomas refractarios al IBP o sospecha de complicaciones. La mayoría de los pacientes con ERGE (60-70 %) presenta endoscopia normal: la denominada ERGE no erosiva (ERNE).
CLASIFICACIÓN ENDOSCÓPICA DE LOS ÁNGELES
| GRADO | DESCRIPCIÓN | GRAVEDAD |
|---|---|---|
| A | Erosiones menores de 5 mm, no confluentes | Leve |
| B | Erosiones mayores de 5 mm, no confluentes | Moderada |
| C | Erosiones confluentes que cubren menos del 75 % de la circunferencia | Grave |
| D | Erosiones confluentes que cubren el 75 % o más de la circunferencia | Muy grave |
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Diagnóstico diferencial
Dispepsia funcional
Leer más →- Epigastralgia sin pirosis retroesternal
- Sin correlación clara con la posición
- Endoscopia normal
Pruebas diagnósticas
- Endoscopia
- pH-metría
Esofagitis eosinofílica
- Disfagia episódica para sólidos
- Impactación alimentaria
- Jóvenes con atopia
Pruebas diagnósticas
- Endoscopia con biopsia
- Recuento de eosinófilos
Acalasia
- Disfagia progresiva para sólidos y líquidos
- Regurgitación de alimentos no digeridos
- Sin pirosis
Pruebas diagnósticas
- Manometría esofágica
- Esofagograma
Dolor torácico de origen cardíaco
- Dolor opresivo irradiado al brazo
- Factores de riesgo cardiovascular
- Empeora con el esfuerzo
- Dolor torácico con factores de riesgo = descartar causa cardíaca
Pruebas diagnósticas
- ECG
- Troponina
Esofagitis por medicamentos
- Uso de AINE, bisfosfonatos, doxiciclina
- Dolor retroesternal al tragar
- Inicio asociado al medicamento
Pruebas diagnósticas
- Endoscopia
- Historial farmacológico
Dolor torácico de origen cardíaco: prioridad en la exclusión
El dolor torácico es un síntoma de alto riesgo que exige excluir causa cardíaca antes de cualquier abordaje gastroenterológico. La angina y el infarto agudo de miocardio pueden presentarse con dolor opresivo, urente o de presión en el pecho, fácilmente confundible con la pirosis. Los factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, diabetes, tabaquismo, dislipidemia, antecedentes familiares), el empeoramiento con el esfuerzo físico y la irradiación al brazo izquierdo o a la mandíbula son señales que obligan a evaluación cardíaca urgente con ECG y troponina.
Incluso en pacientes con ERGE conocida, los episodios de dolor torácico atípicos o más intensos que lo habitual deben investigarse desde el punto de vista cardíaco. El médico debe tener un umbral bajo para solicitar ECG en cualquier paciente con dolor torácico, especialmente mayor de 40 años. Solo tras la exclusión de causa cardíaca se dirige el abordaje esofágico.
Acalasia y esofagitis eosinofílica: la disfagia como signo de alerta
La acalasia es un trastorno motor del esófago caracterizado por disfagia progresiva tanto para sólidos como para líquidos, a diferencia de la ERGE, que no causa disfagia importante. La regurgitación de alimentos no digeridos (no ácidos) y la ausencia de pirosis distinguen clínicamente la acalasia. La manometría esofágica de alta resolución es el examen confirmatorio, mostrando ausencia de relajación del esfínter esofágico inferior y aperistalsis del cuerpo esofágico.
La esofagitis eosinofílica afecta predominantemente a niños, adolescentes y adultos jóvenes con antecedentes de atopia. Se caracteriza por disfagia episódica para sólidos y episodios de impactación alimentaria: el alimento «se detiene» en el esófago. La endoscopia muestra aspectos característicos (anillos esofágicos, surcos longitudinales, placas blanquecinas) y la biopsia confirma el diagnóstico mediante el recuento de eosinófilos >15 por campo de gran aumento. No responde a los IBP: requiere corticoide tópico y dieta de eliminación.
Esofagitis por medicamentos y dispepsia funcional
La esofagitis por medicamentos se debe al contacto prolongado de los comprimidos con la mucosa esofágica, frecuentemente por ingesta con poca agua o en posición acostada. La doxiciclina, los bisfosfonatos, los AINE y el cloruro de potasio son los agentes más comunes. El cuadro consiste en dolor retroesternal al tragar (odinofagia), con inicio claramente asociado al medicamento. La historia farmacológica detallada y la endoscopia esclarecen el diagnóstico.
La dispepsia funcional y la ERGE coexisten hasta en el 40 % de los pacientes y se diferencian por la localización predominante de los síntomas: pirosis retroesternal y regurgitación ácida en la ERGE frente a dolor epigástrico, plenitud y empachamiento en la dispepsia funcional. La pH-metría esofágica documenta el reflujo ácido patológico y es el examen de referencia cuando la endoscopia es normal y los síntomas persisten. El médico puede optar por la prueba terapéutica con IBP como estrategia diagnóstica inicial en casos sin signos de alarma.
Tratamiento
El tratamiento de la ERGE combina modificaciones del estilo de vida, farmacoterapia y, en casos seleccionados, cirugía antirreflujo. Los IBP son el tratamiento farmacológico más eficaz, con tasas de cicatrización de la esofagitis superiores al 80 %.
Las medidas conductuales con mejor evidencia incluyen la pérdida de peso (en pacientes con sobrepeso), la elevación de la cabecera de la cama, evitar la alimentación 2-3 horas antes de acostarse y la cesación del tabaquismo. Las restricciones dietéticas específicas tienen evidencia limitada.
La funduplicatura de Nissen laparoscópica es el procedimiento quirúrgico estándar para la ERGE refractaria o complicada. Nuevos procedimientos endoscópicos como la TIF (funduplicatura transoral sin incisión) ofrecen alternativas menos invasivas en casos seleccionados.
Elevación de la cabecera, pérdida de peso, evitar comidas tardías, cesación del tabaquismo. Eficaces como adyuvantes y pueden ser suficientes en casos leves.
IBP en dosis estándar durante 4-8 semanas. Eficacia del 80-90 % en la cicatrización de la esofagitis. Dosis duplicada si la respuesta es insuficiente.
IBP en la menor dosis eficaz para pacientes con recidiva tras la suspensión. El uso a demanda es una opción para la ERNE.
Funduplicatura laparoscópica para ERGE comprobada con buena respuesta al IBP pero deseo de suspender la medicación, o ERGE con regurgitación refractaria.
Acupuntura como tratamiento
La acupuntura ha sido estudiada como terapia complementaria para la ERGE. Los mecanismos propuestos —sugeridos principalmente por estudios experimentales y ensayos de pequeño tamaño (p. ej., Dickman et al. 2007)— incluyen una posible modulación de la presión del esfínter esofágico inferior, de las relajaciones transitorias del EEI y de la motilidad gástrica. La traducción clínica de estos mecanismos en desenlaces robustos es aún limitada.
Los estudios experimentales sugieren que la electroacupuntura puede aumentar la presión basal del EEI y reducir el número de episodios de reflujo ácido en series de casos; los datos clínicos son preliminares. Los ensayos clínicos sugieren que la acupuntura como adyuvante al IBP puede mejorar los síntomas en pacientes con respuesta parcial a la farmacoterapia.
La acupuntura puede ser particularmente útil en pacientes con ERGE funcional (pirosis sin exposición ácida patológica), donde el componente de hipersensibilidad esofágica es predominante. Un protocolo típico contempla 8-12 sesiones, con evaluaciones periódicas de la respuesta sintomática.
Pronóstico
La ERGE es una afección crónica en la mayoría de los pacientes. Los metaanálisis muestran recidiva en el 60-80 % de los pacientes con esofagitis erosiva en los 6-12 meses tras la suspensión de los IBP, con mayor recurrencia en esofagitis de mayor gravedad. La ERGE no erosiva tiene mejor pronóstico, con posibilidad de uso intermitente o a demanda de la medicación.
La principal complicación a largo plazo es el esófago de Barrett: metaplasia intestinal de la mucosa esofágica que ocurre en el 5-15 % de los pacientes con esofagitis crónica (la proporción varía según la población, la definición endoscópica y la duración de la ERGE). El Barrett es el principal factor de riesgo para adenocarcinoma esofágico; la progresión es rara (0,12-0,33 % al año en Barrett no displásico; mayor en displasia de bajo o alto grado) según ACG 2016 y BOB CAT.
La estenosis péptica, las úlceras esofágicas y la hemorragia son complicaciones poco frecuentes con el uso adecuado de IBP. El manejo a largo plazo busca controlar los síntomas, cicatrizar la mucosa y prevenir complicaciones con el menor coste terapéutico posible.
Mitos y hechos
Mito frente a hecho
El reflujo lo causa el exceso de ácido en el estómago
En la mayoría de los casos, la producción de ácido es normal. El problema es el fallo de la barrera antirreflujo: el ácido va a donde no debería, no que haya demasiado ácido.
Tomar leche alivia la acidez
La leche puede aliviar momentáneamente la pirosis, pero el calcio y las proteínas estimulan la producción de ácido gástrico, lo que puede empeorar el reflujo posteriormente. No se recomienda como tratamiento.
El omeprazol puede tomarse indefinidamente sin preocupación
Aunque los IBP son seguros para la mayoría de los pacientes, el uso crónico requiere reevaluación periódica. La menor dosis eficaz durante el menor tiempo necesario es la recomendación de las guías actuales.
El reflujo siempre causa cáncer de esófago
La progresión a cáncer es rara. Menos del 15 % de los pacientes con ERGE desarrollan esófago de Barrett, y de estos, menos del 0,5 % al año progresan a adenocarcinoma. La vigilancia endoscópica adecuada reduce aún más este riesgo.
Solo quien tiene acidez tiene reflujo
La ERGE puede manifestarse con síntomas atípicos como tos crónica, ronquera, laringitis, asma, erosión dental o dolor torácico, sin pirosis significativa.
Cuándo buscar ayuda
La pirosis ocasional es común y puede manejarse con antiácidos. Sin embargo, los síntomas frecuentes o progresivos exigen evaluación médica para un diagnóstico adecuado y la prevención de complicaciones.
Preguntas frecuentes sobre el reflujo gastroesofágico (ERGE)
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una afección crónica en la que el contenido gástrico retorna al esófago con frecuencia suficiente para causar síntomas molestos o complicaciones: pirosis y regurgitación al menos 2 veces por semana durante más de 3 meses. La pirosis ocasional, especialmente tras comidas copiosas o alimentos específicos, es común en la población general y no constituye ERGE. La frecuencia, la intensidad y el impacto en la calidad de vida diferencian la afección fisiológica de la patológica.
Sí, en casos no tratados o mal controlados. Las principales complicaciones incluyen: esofagitis erosiva (inflamación con erosiones de la mucosa), estenosis esofágica (estrechamiento por cicatrización), esófago de Barrett (metaplasia intestinal de la mucosa esofágica, presente en el 5-15 % de los pacientes con ERGE crónica) y, raramente, adenocarcinoma de esófago (riesgo del 0,5 % al año en el Barrett). Por ello, el tratamiento adecuado y el seguimiento endoscópico en casos de Barrett son esenciales.
Los principales desencadenantes son: grasas (relajan el esfínter esofágico inferior), chocolate, menta, café, alcohol, cítricos, tomate y bebidas carbonatadas. Las comidas grandes, acostarse poco después de comer y comer tarde por la noche también agravan los síntomas. Elevar la cabecera de la cama 15-20 cm, esperar 2-3 horas tras la última comida antes de acostarse y reducir el peso corporal (en personas con obesidad) son medidas con evidencia robusta. La dieta debe individualizarse según los desencadenantes de cada paciente.
Los IBP son eficaces y generalmente seguros para la mayoría de los pacientes. El uso prolongado (años) se ha asociado a riesgos potenciales: deficiencia de magnesio y vitamina B12, osteoporosis, infecciones intestinales por C. difficile y neumonía. Estos riesgos son modestos para la mayoría de los pacientes. El médico debe evaluar periódicamente la necesidad de mantenimiento: muchos pacientes logran reducir la dosis o usar IBP a demanda tras el control inicial. Nunca suspenda los IBP de forma abrupta sin orientación médica.
El esófago de Barrett es una alteración de la mucosa esofágica en la que el epitelio escamoso normal es sustituido por epitelio cilíndrico con metaplasia intestinal, como respuesta al daño crónico por el ácido. Se identifica mediante endoscopia con biopsia y ocurre en el 5-15 % de los pacientes con ERGE de larga evolución. El Barrett es importante porque aumenta el riesgo de adenocarcinoma de esófago. Los pacientes con Barrett requieren vigilancia endoscópica periódica (cada 3-5 años, según el grado de displasia) y tratamiento continuo con IBP conforme a las guías ACG/AGA (con seguimiento endoscópico seriado; el beneficio de los IBP como quimioprevención del adenocarcinoma sigue siendo debatido, con apoyo modesto en el ensayo AspECT).
Los estudios clínicos y experimentales sugieren que la acupuntura puede reducir la frecuencia de relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior, modular la motilidad gástrica e influir en la hipersensibilidad visceral esofágica. La evidencia es preliminar y heterogénea. La acupuntura está indicada únicamente como tratamiento complementario al IBP y a las medidas de estilo de vida; no sustituye a la terapia farmacológica, y la decisión de mantener o ajustar la medicación corresponde siempre al médico tratante. Conducida por un médico acupunturista, generalmente en ciclos de 10-12 sesiones.
La funduplicatura (cirugía de Nissen) está indicada en casos seleccionados: ERGE documentada refractaria a IBP en dosis optimizadas, complicaciones como esofagitis grave recurrente, hernia hiatal voluminosa, síntomas extraesofágicos persistentes o preferencia del paciente por no usar medicación a largo plazo. La cirugía antirreflujo (funduplicatura de Nissen) presenta una satisfacción del 60-80 % a los 5-10 años en centros experimentados; los datos a largo plazo (LOTUS/REFLUX) muestran que el 20-30 % de los pacientes vuelve al uso de IBP, pero no está exenta de riesgos: la disfagia posoperatoria ocurre en el 5-10 % de los casos.
Sí. Las manifestaciones extraesofágicas de la ERGE incluyen tos crónica (la ERGE es una de las principales causas de tos no explicada), ronquera matutina, laringitis posterior, sensación de globo faríngeo, asma de difícil control e incluso erosión dental por el ácido. Estos síntomas se producen por reflujo alto que alcanza la laringe y la vía aérea. A menudo se atribuyen erróneamente a otras causas. La pH-metría con sensor faríngeo puede confirmar el reflujo laringofaríngeo.
Sí. La ERGE clásica se debe al reflujo de contenido ácido. Sin embargo, parte de los pacientes presenta reflujo no ácido (bilis, contenido alcalino) o reflujo débilmente ácido: el pH del reflujo está en el rango normal pero aún causa síntomas por hipersensibilidad esofágica. Estos casos no responden bien a los IBP. La pH-metría con impedancia multicanal es el examen que distingue los tipos de reflujo y orienta el tratamiento individualizado.
Busque evaluación inmediata si presenta: dificultad para tragar (disfagia) o dolor al tragar (odinofagia); vómitos con sangre o heces oscuras; pérdida de peso involuntaria; dolor torácico intenso (descartar infarto antes de tratar el esófago); o sensación de alimento atrapado en el esófago. Aun sin urgencia, consulte a un médico si la pirosis ocurre más de 2 veces por semana, no mejora con IBP, o si presenta síntomas desde hace más de 5 años sin endoscopia previa.
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