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Espondilitis anquilosante: espondiloartritis axial inflamatoria
La espondilitis anquilosante (EA) es una espondiloartritis axial crónica de base inmunológica, caracterizada por inflamación de las articulaciones sacroilíacas y de la columna vertebral, con progresión hacia la osificación de los ligamentos y la fusión vertebral (anquilosis). Es una de las formas más comunes de artritis inflamatoria en adultos jóvenes —inicio típico entre los 20 y los 30 años— con fuerte asociación al HLA-B27 (presente en el 85–90 % de los casos).
La EA tiene un impacto funcional y en la calidad de vida muy superior al de la artritis reumatoide en muchos aspectos, especialmente en pacientes jóvenes y activos. El dolor nocturno, la rigidez matinal prolongada y la limitación progresiva de la movilidad vertebral son los aspectos más incapacitantes en la práctica clínica diaria.
Papel de la acupuntura en la EA
La acupuntura no modifica la progresión radiográfica de la EA ni sustituye a los inmunobiológicos (anti-TNF-α, anti-IL-17) cuando están indicados. Su papel es el control del dolor axial, la reducción de la rigidez matinal y la mejora funcional como complemento al tratamiento reumatológico convencional, especialmente en los períodos de pico inflamatorio y como alternativa a los AINEs a largo plazo (que tienen efectos adversos gastrointestinales y cardiovasculares).
Tratamiento convencional de la EA
El tratamiento de la EA sigue una escalada progresiva basada en la actividad inflamatoria, la función y los factores de mal pronóstico, coordinada por el reumatólogo.
ESCALADA TERAPÉUTICA EN LA ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
| LÍNEA | TRATAMIENTO | EFICACIA | LIMITACIÓN |
|---|---|---|---|
| 1.ª línea | AINEs en dosis máxima (indometacina, naproxeno) | Alta para dolor y rigidez: BASDAI −1,5 pts | GI (gastropatía), cardiovascular, renal; uso continuado problemático |
| 2.ª línea (axial) | Anti-TNF-α: adalimumab, etanercept, certolizumab | ASAS40 en 40–60 %; reduce la inflamación en RM | Inmunosupresión, infecciones oportunistas, coste elevado |
| 2.ª línea (axial) | Anti-IL-17: secukinumab, ixekizumab | ASAS40 en 45–65 %; mejor para manifestaciones periféricas | Candidiasis, EII; contraindicado en EII activa |
| Complementario | Fisioterapia y ejercicio (recomendación ASAS grado A) | Mejora funcional y calidad de vida | Beneficio solo con programa estructurado y supervisado |
| Sintomático | Paracetamol, opioides débiles (crisis) | Analgesia de rescate | Opioides: tolerancia, dependencia, empeoramiento de la disfunción autonómica |
Mecanismos de acción en la espondilitis anquilosante
La acupuntura actúa sobre la fisiopatología de la EA mediante mecanismos antiinflamatorios y neuromoduladores documentados en estudios de laboratorio y clínicos.
Mecanismos de acción en la EA
1. Modulación antiinflamatoria: hipótesis mecanística
Estudios experimentales sugieren que la electroacupuntura en ST36 podría modular el eje HHA y marcadores inflamatorios como TNF-α, IL-6 e IL-17 en sangre periférica. La magnitud de estos efectos es pequeña y no autoriza la comparación con la acción de los inmunobiológicos, que siguen siendo indispensables cuando están indicados.
2. Analgesia axial mediante puntos GV y BL
GV4 (Mingmen, «puerta de la vida»), GV14 y los puntos BL paravertebrales (BL22–BL25) producen analgesia segmentaria a lo largo de todo el raquis. La estimulación de los paravertebrales lumbosacros recluta fibras aferentes Aβ que inhiben los nociceptores C de las articulaciones sacroilíacas y de las apófisis espinosas inflamadas mediante el control de compuerta espinal.
3. Reducción de la rigidez matinal
La rigidez matinal en la EA tiene un componente inflamatorio (congestión vascular nocturna y mediadores inflamatorios acumulados) y otro muscular (hipertonía paravertebral protectora). La acupuntura nocturna o vespertina en GV4 + BL23 + BL40 reduce la rigidez matinal evaluada en el BASDAI-Q5 al actuar sobre ambos componentes.
4. Mejora de la movilidad vertebral
ST36 + SP6 mejoran la perfusión muscular y la elasticidad miofascial paravertebral. La relajación de los iliocostales y multífidos tensos secundariamente al dolor axial crónico mejora la movilidad en la prueba de Schober, complementando el papel de la fisioterapia.
Puntos del raquis
- • GV4: Mingmen, columna lumbar
- • GV14: Dazhui, columna cervicotorácica
- • BL22–BL25: paravertebrales L1–L4
- • BL27–BL30: sacroilíacas, S1–S4
Puntos sistémicos
- • ST36: antiinflamatorio, eje HHA
- • SP6: sistémico, perfusión
- • LI11: antiinflamatorio (calor)
- • BL40: dorso y región lumbar
Para entesitis
- • Punción de la entesitis activa: 2–3 mm de la inserción
- • Tendón de Aquiles: BL60 + KD3 + BL61
- • Ilion: BL27 + GB30
- • Electroacupuntura 2 Hz en el tendón afectado
Evidencia científica
El metaanálisis de Clinical Rheumatology (2021) sintetizó 9 ECA con 786 pacientes, empleando las escalas de desenlace específicas para la EA: BASDAI, BASFI y ASDAS.
RESULTADOS POR ESCALA DE DESENLACE
| ESCALA | VARIACIÓN CON ACUPUNTURA | DCM (DIFERENCIA CLÍNICAMENTE SIGNIFICATIVA) | INTERPRETACIÓN |
|---|---|---|---|
| BASDAI (0–10) | −1,8 pts | DCM = 1,1 pts | Por encima de la DCM: clínicamente significativo |
| BASFI (0–10) | −1,6 pts | DCM = 1,3 pts | Limítrofe: significativo en algunos estudios |
| ASDAS-PCR (0–5) | −0,7 pts | DCM = 1,1 pts (muy significativo) | Por debajo de la DCM de mayor importancia: modesto |
| EVA dolor (0–10) | −3,2 pts | DCM = 2,0 pts | Por encima de la DCM: clínicamente relevante |
| PCR (mg/L) | −12 mg/L | — | Efecto antiinflamatorio sistémico documentado |
Protocolo clínico en la espondilitis anquilosante
Etapas del tratamiento
Evaluación inicial
BASDAI y BASFI basales, PCR y VSG, biológico en uso (si lo hay), entesitis activa (localización). Comunicación con el reumatólogo responsable. Contraindicaciones: fase aguda de uveítis (no relacionada con la columna), infección intercurrente activa.
Fase intensiva (BASDAI >4)
Dos sesiones por semana. Protocolo: GV4 + GV14 (axial mediano), BL23-BL25 bilaterales (paravertebrales lumbares), BL27-BL30 (sacroilíacas), ST36 + SP6 (sistémico). Electroacupuntura 2 Hz en BL23-BL25. Añadir LI11 si la PCR está elevada. Entesitis activa: punción perilesional a 2–3 mm de la inserción.
Mantenimiento
Una sesión por semana. Reducir a una sesión quincenal una vez sostenido un BASDAI <2. El mantenimiento mensual previene recurrencias en pacientes con EA controlada por el biológico. Reevaluar el BASDAI trimestralmente.
Cuándo recurrir a la acupuntura médica en la EA
Indicaciones prioritarias
- • Dolor axial residual persistente en pacientes con biológico
- • Intolerancia gástrica a los AINEs: alternativa sin gastropatía
- • EA con componente de entesitis activa (talón, ilion, esternón)
- • Rigidez matinal intensa sin respuesta suficiente a los AINEs
- • EA leve (BASDAI <4) sin indicación de biológico aún
- • Complemento al programa de fisioterapia y ejercicio
Contraindicaciones relativas
- • Infección activa (biológico + acupuntura: riesgo aumentado)
- • Neutropenia grave en inmunosuprimidos
- • Uveítis anterior aguda activa (tratar el ojo primero)
- • Fractura vertebral por compresión reciente (<6 semanas)
- • Anticoagulación plena: adaptar los puntos paravertebrales
Preguntas frecuentes
Preguntas Frecuentes
No. Hasta el momento, ningún tratamiento no biológico ha demostrado reducir la progresión radiográfica en la EA. Los anti-TNF-α y los anti-IL-17 cuentan con evidencia de reducción de la progresión estructural, especialmente cuando se inician de forma precoz. La acupuntura no tiene ese efecto demostrado y no debe indicarse con ese objetivo. Su papel es el control sintomático: dolor, rigidez y calidad de vida.
Sí, con precauciones sanitarias rigurosas. Los biológicos causan inmunosupresión significativa. Es obligatorio garantizar la esterilidad absoluta de las agujas (uso único) y una antisepsia adecuada. No realizar acupuntura durante episodios de infección intercurrente. Comunicar al reumatólogo que el paciente está en tratamiento combinado. No existe interacción farmacológica conocida entre la acupuntura y ningún biológico para la EA.
La rigidez matinal tiende a responder con mayor rapidez que el dolor. Muchos pacientes refieren mejoría de la rigidez matinal tras 3 o 4 sesiones de acupuntura. En el ECA comparativo con naproxeno, la rigidez matinal (BASDAI-Q5 y Q6) mejoró en 2,4 puntos tras 4 semanas, un resultado superior al del AINE. La sesión vespertina (17–19 h) parece más eficaz para reducir la rigidez matinal del día siguiente.
La limitación de la movilidad vertebral en la EA avanzada exige adaptar la posición. En pacientes con lordosis aplanada o cifosis fijada, utilizamos decúbito lateral o semisentado en lugar del decúbito ventral convencional. El médico acupunturista con experiencia en reumatología adapta el protocolo y la posición a las limitaciones físicas específicas de cada paciente.