Evidencia de esta recomendación.
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Acupuncture for the prevention of episodic migraine (Cochrane Review)
“La revisión Cochrane de Linde y cols. analizó 22 ensayos clínicos aleatorizados con 4985 pacientes. Los resultados demostraron que la acupuntura resulta tan eficaz como los fármacos profilácticos (topiramato, propranolol, valproato) en la reducción de la frecuencia de las crisis de migraña, con significativamente menos efectos adversos. A los 6 meses, la acupuntura mantuvo su superioridad sobre el tratamiento simulado.”
Acupuncture for migraine prophylaxis: a randomized controlled trial
“Un ensayo clínico aleatorizado con 249 pacientes demostró que la acupuntura verdadera redujo la frecuencia de las crisis de migraña en 3,2 días al mes en comparación con 2,1 días en el grupo de acupuntura simulada y 1,4 días en el grupo en lista de espera, con una diferencia estadísticamente significativa que se mantuvo durante 24 semanas tras la finalización del tratamiento.”
¿Qué es la migraña?
La migraña es una enfermedad neurológica primaria caracterizada por crisis recurrentes de cefalea unilateral pulsátil, de intensidad moderada a fuerte, con frecuencia acompañada de náuseas, vómitos, fotofobia y fonofobia. Constituye la segunda causa de discapacidad en el mundo según la Organización Mundial de la Salud (OMS) y afecta aproximadamente al 15 % de la población mundial.
La fisiopatología moderna de la migraña se centra en el sistema trigeminovascular: la interacción entre el nervio trigémino y los vasos meníngeos. La activación del ganglio trigeminal libera neuropéptidos vasoactivos, en especial el CGRP (péptido relacionado con el gen de la calcitonina), que promueve vasodilatación meníngea, inflamación neurógena y sensibilización de las vías nociceptivas centrales.
La depresión cortical propagada (cortical spreading depression — CSD) es el fenómeno electrofisiológico subyacente al aura migrañosa: una onda de despolarización neuronal que se propaga por la corteza a 3-5 mm/min, seguida de supresión de la actividad eléctrica. La CSD activa directamente las aferencias trigeminales meníngeas, conectando el aura con la cefalea.
LA MIGRAÑA EN CIFRAS
Sistema trigeminovascular
La activación del ganglio trigeminal y la liberación de CGRP en los vasos meníngeos constituyen el mecanismo central de la crisis migrañosa.
Depresión cortical propagada
Onda de despolarización neuronal en la corteza que genera el aura y activa las aferencias trigeminales: el detonante de la cefalea.
Sensibilización central
Las crisis recurrentes sensibilizan las neuronas del núcleo caudal del trigémino, con lo que el cerebro se vuelve progresivamente más vulnerable a nuevas crisis.
¿Por qué la profilaxis farmacológica no siempre resulta suficiente?
La profilaxis medicamentosa de la migraña incluye betabloqueantes (propranolol), anticonvulsivos (topiramato, valproato sódico), antidepresivos (amitriptilina) y, más recientemente, anticuerpos monoclonales anti-CGRP (erenumab, fremanezumab). Aunque resultan eficaces para muchos pacientes, todos estos fármacos presentan perfiles de efectos secundarios significativos que comprometen la adherencia al tratamiento.
El topiramato, uno de los profilácticos más prescritos, puede provocar parestesias, déficit cognitivo (descrito con frecuencia como «brain fog»), pérdida de peso, nefrolitiasis y conlleva riesgo teratogénico. Diversos estudios muestran tasas relevantes de discontinuación en pocos meses por efectos adversos. El propranolol puede causar fatiga, bradicardia y broncoespasmo. El valproato es teratogénico y hepatotóxico.
En este contexto, la acupuntura médica puede considerarse una opción profiláctica complementaria, con eficacia favorable y un perfil de efectos adversos por lo general leve, conforme a la revisión Cochrane de Linde y cols. (2016) con 22 ensayos y cerca de 5000 pacientes. La elección entre acupuntura y/o farmacoterapia debe individualizarse y consultarse con el médico.
PROFILAXIS: ACUPUNTURA FRENTE A FÁRMACOS
| ASPECTO | FÁRMACOS PROFILÁCTICOS | ACUPUNTURA MÉDICA |
|---|---|---|
| Reducción de las crisis | Responde el 40-50 % de los pacientes | Responde el 50-59 % de los pacientes (Cochrane 2016) |
| Efectos adversos | Frecuentes y, en ocasiones, limitantes (cognitivos, metabólicos, cardiovasculares) | Por lo general leves y transitorios (hematoma local, dolor transitorio); efectos adversos graves poco frecuentes pero posibles |
| Adherencia al tratamiento | Tasas significativas de discontinuación en pocos meses | Buena adherencia notificada; menor carga de efectos sistémicos |
| Embarazo | La mayoría está contraindicada (teratogenicidad) | Se considera una opción no farmacológica en directrices internacionales (p. ej., NICE) |
| Duración del efecto | Únicamente mientras se utiliza el fármaco | Puede haber efecto sostenido durante algunos meses tras la serie de tratamiento |
| Coste a largo plazo | Continuo (medicación mensual) | Finito (serie de 8-12 sesiones con refuerzo esporádico) |
¿Cómo actúa la acupuntura médica en la migraña?
La acupuntura médica actúa en la migraña a través de la neuromodulación del sistema trigeminovascular, el mismo sistema sobre el que actúan los modernos fármacos anti-CGRP, pero por mecanismos no farmacológicos. Los estudios de neuroimagen funcional (fMRI) demuestran que la acupuntura modula áreas cerebrales directamente implicadas en el procesamiento del dolor migrañoso: el núcleo caudal del trigémino, la sustancia gris periacueductal (PAG), el tálamo y la corteza cingulada anterior.
La electroacupuntura en frecuencias específicas (2-15 Hz) activa el sistema inhibitorio descendente del dolor y promueve la liberación de endorfinas, encefalinas y serotonina, neurotransmisores que modulan la transmisión nociceptiva en el núcleo caudal del trigémino y reducen la sensibilización central que perpetúa la migraña crónica.
Mecanismo de acción de la acupuntura en la migraña
Estimulación de aferencias somáticas
La inserción de la aguja activa fibras Aδ y C en puntos craneofaciales y cervicales. Estas aferencias convergen con las fibras trigeminales en el núcleo caudal del trigémino, lo que permite modular directamente la vía del dolor migrañoso.
Modulación del CGRP
Diversos estudios experimentales y clínicos seleccionados sugieren que la acupuntura puede reducir los niveles plasmáticos de CGRP, neuropéptido central en la fisiopatología de la migraña. Se trata de un hallazgo mecanístico prometedor, no equivalente en magnitud o precisión al efecto de los anticuerpos monoclonales anti-CGRP.
Activación del sistema inhibitorio descendente
La estimulación de la PAG y del núcleo magno del rafe por la acupuntura libera serotonina y noradrenalina en el asta dorsal y el núcleo caudal trigeminal, e inhibe la transmisión nociceptiva ascendente.
Reducción de la sensibilización central
En la migraña crónica, las neuronas del núcleo caudal del trigémino se vuelven hiperexcitables. La acupuntura normaliza esta excitabilidad, eleva el umbral de activación trigeminovascular y reduce la probabilidad de nuevas crisis.
Inhibición de la depresión cortical propagada
Estudios en modelos experimentales demuestran que la electroacupuntura reduce la frecuencia y la velocidad de propagación de la CSD, el fenómeno electrofisiológico subyacente al aura y a la activación trigeminovascular.
Evidencia científica
La acupuntura para la profilaxis de la migraña constituye una de las indicaciones con evidencia más sólida en la medicina: revisión Cochrane con 22 ensayos clínicos aleatorizados, recomendación del NICE (National Institute for Health and Care Excellence) e inclusión en directrices de múltiples sociedades neurológicas internacionales.
RESULTADOS CLÍNICOS: COCHRANE 2016 Y METAANÁLISIS
NICE (Reino Unido)
El NICE recomienda la acupuntura como opción de profilaxis para la migraña episódica cuando el topiramato y el propranolol están contraindicados, son ineficaces o no se toleran. En el embarazo constituye la primera línea.
Cochrane Collaboration
Nivel 1A de evidencia: la acupuntura es eficaz para la profilaxis de la migraña, con una eficacia comparable a la de los fármacos profilácticos y un perfil de seguridad superior.
Directriz europea de cefalea
La European Headache Federation reconoce la acupuntura como tratamiento profiláctico no farmacológico con evidencia sólida para la migraña episódica y crónica.
Acupuntura frente a fármacos profilácticos: comparación detallada
Uno de los hallazgos más relevantes de la literatura es que la acupuntura presenta una eficacia profiláctica equivalente a la de las principales clases de fármacos utilizados en la prevención de la migraña, con una ventaja considerable en el perfil de seguridad. La revisión Cochrane de 2016 y los ensayos comparativos directos confirman esta equivalencia.
ACUPUNTURA FRENTE A TOPIRAMATO, PROPRANOLOL Y VALPROATO
| ASPECTO | TOPIRAMATO | PROPRANOLOL | VALPROATO | ACUPUNTURA |
|---|---|---|---|---|
| Reducción de las crisis | −1,7 a −2,6/mes | −1,3 a −2,0/mes | −1,5 a −2,4/mes | −2,3 a −3,2/mes |
| Tasa de respondedores (≥50 %) | 35-45 % | 40-50 % | 40-45 % | 50-59 % |
| Principales efectos adversos | Parestesias, déficit cognitivo, pérdida de peso | Fatiga, bradicardia, broncoespasmo | Aumento de peso, hepatotoxicidad, teratogenicidad | Por lo general leves (hematoma, dolor local); efectos adversos graves posibles pero raros |
| Tasa de discontinuación | 30-40 % a los 6 meses | 20-30 % | 25-35 % | Baja en los ECA disponibles |
| Uso en el embarazo | Contraindicado (teratogénico) | Evitar en el primer trimestre | Contraindicado (teratogénico) | Considerada opción no farmacológica en directrices (p. ej., NICE) |
| Duración tras la suspensión | Las crisis reaparecen en semanas | Las crisis reaparecen en semanas | Las crisis reaparecen en semanas | Puede persistir durante algunos meses en parte de los pacientes |
Protocolo de acupuntura profiláctica para la migraña
Evaluación inicial
Caracterización de la migraña (con o sin aura, frecuencia, desencadenantes, medicaciones en uso). Evaluación de puntos gatillo cervicales y pericraneales asociados. Diario de cefalea para el registro basal.
Fase intensiva (semanas 1-4)
Dos sesiones por semana. Puntos craneofaciales y cervicales para la modulación trigeminovascular. Electroacupuntura a 2-15 Hz para la activación del sistema inhibitorio descendente. Desactivación de puntos gatillo del trapecio, esternocleidomastoideo y suboccipitales.
Fase de consolidación (semanas 5-8)
Una sesión por semana. Seguimiento mediante diario de cefalea. Ajuste de puntos según la respuesta clínica. Mantenimiento de la neuromodulación trigeminovascular.
Mantenimiento (mensual)
Sesiones mensuales o bimensuales para conservar el efecto profiláctico. Reevaluación periódica. Muchos pacientes mantienen el beneficio durante 3-6 meses sin tratamiento continuo.
Cuándo consultar a un médico acupunturista
La acupuntura médica está indicada como profilaxis para la migraña episódica (4 o más crisis al mes) y la migraña crónica (15 o más días de cefalea al mes). Resulta especialmente valiosa en perfiles clínicos en los que la farmacología presenta limitaciones.
Perfiles con mejor respuesta a la acupuntura
- Migraña episódica con 4 o más crisis al mes en pacientes que desean profilaxis no farmacológica
- Intolerancia o contraindicación a fármacos profilácticos (topiramato, propranolol, valproato)
- Mujeres embarazadas: la acupuntura figura entre las opciones no farmacológicas consideradas en el embarazo por directrices internacionales (p. ej., NICE)
- Cefalea por uso excesivo de analgésicos: la acupuntura puede apoyar el plan médico de reducción gradual de medicamentos conducido por el neurólogo
- Migraña crónica con puntos gatillo cervicales y pericraneales asociados
- Pacientes que desean reducir la dosis de profilácticos farmacológicos manteniendo el control de las crisis
Preguntas frecuentes
Preguntas Frecuentes
El protocolo profiláctico estándar consiste en 8-12 sesiones: una fase intensiva con 2 sesiones semanales durante las primeras 4 semanas, seguida de una fase de consolidación semanal durante 4 semanas más. La mayoría de los pacientes percibe una reducción significativa en la frecuencia de las crisis tras 4-6 sesiones. Concluida la serie completa, pueden indicarse sesiones mensuales de mantenimiento, aunque muchos pacientes conservan el beneficio durante 3-6 meses sin tratamiento adicional.
Sí. La acupuntura demuestra eficacia tanto para la migraña sin aura como para la migraña con aura. Los estudios experimentales sugieren que la electroacupuntura puede reducir la frecuencia y la velocidad de propagación de la depresión cortical propagada, el fenómeno neuronal subyacente al aura migrañosa. Clínicamente, los pacientes con aura responden de forma comparable a quienes no la presentan.
Sí. La acupuntura constituye una de las pocas opciones profilácticas seguras durante el embarazo, cuando la mayoría de los fármacos (topiramato, valproato) está contraindicada por teratogenicidad. El NICE (National Institute for Health and Care Excellence) del Reino Unido recomienda la acupuntura como opción profiláctica para mujeres embarazadas con migraña. El médico acupunturista selecciona puntos seguros y evita los puntos con acción uterotónica.
No debe sustituirse por decisión del paciente. En casos seleccionados, con buena respuesta al tratamiento complementario con acupuntura, el neurólogo puede plantear la reducción progresiva del profiláctico farmacológico. El planteamiento más seguro consiste en iniciar la acupuntura mientras se mantiene el fármaco prescrito y discutir cualquier ajuste de dosis exclusivamente con el médico prescriptor.
Aunque ambas responden bien a la acupuntura, los mecanismos y los protocolos difieren. En la migraña, el objetivo es la neuromodulación trigeminovascular: puntos craneofaciales y cervicales que modulan el CGRP y el sistema inhibitorio descendente. En la cefalea tensional, el objetivo es la desactivación de puntos gatillo de la musculatura pericraneal y cervical. En la práctica, muchos pacientes presentan superposición de las dos entidades y el protocolo se ajusta de manera individualizada.
El efecto de la acupuntura profiláctica para la migraña es duradero, aunque no permanente. Los ensayos clínicos demuestran que la reducción de la frecuencia de las crisis se mantiene durante 3-6 meses tras finalizar la serie de tratamiento. Las sesiones de mantenimiento mensuales o bimensuales pueden prolongar el efecto. La migraña es una enfermedad crónica y, al igual que los fármacos profilácticos, la acupuntura ofrece control, no curación, pero con la ventaja de un efecto residual prolongado.