¿Qué es la endometriosis?
La endometriosis es una enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por la presencia de tejido similar al endometrio (revestimiento interno del útero) fuera de la cavidad uterina. Estos implantes ectópicos responden a las hormonas del ciclo menstrual y provocan inflamación crónica, dolor y adherencias.
Afecta aproximadamente al 6-10 % de las personas con útero en edad reproductiva: cerca de 190 millones en todo el mundo. Las localizaciones más frecuentes de implantación son los ovarios, el peritoneo pélvico, los ligamentos uterosacros y el tabique rectovaginal. En casos raros puede afectar órganos distantes como el diafragma y la pleura.
El retraso diagnóstico es uno de los mayores problemas de la endometriosis: en promedio transcurren de 7 a 10 años entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico definitivo. Este retraso resulta de la normalización social del dolor menstrual y de la falta de biomarcadores diagnósticos no invasivos.
Enfermedad crónica
La endometriosis es una enfermedad crónica estrógeno-dependiente que requiere manejo a largo plazo. No tiene cura definitiva, pero es controlable.
Retraso diagnóstico
El diagnóstico se demora en promedio de 7 a 10 años, lo que provoca progresión de la enfermedad y sufrimiento innecesario.
Dolor e infertilidad
Los dos principales impactos son el dolor pélvico crónico (en el 70-80 %) y la infertilidad (en el 30-50 % de las personas afectadas).
Fisiopatología
La teoría más aceptada para explicar el origen de la endometriosis es la menstruación retrógrada (teoría de Sampson): durante la menstruación, fragmentos de endometrio refluyen por las trompas uterinas hacia la cavidad peritoneal, donde se implantan y crecen. Aunque el 90 % de las personas menstruantes presenta menstruación retrógrada, solo una minoría desarrolla endometriosis, lo que indica que factores inmunológicos y genéticos determinan la susceptibilidad.
Los implantes endometriósicos establecen un microambiente inflamatorio en el peritoneo. Macrófagos, células NK disfuncionales y linfocitos liberan citocinas (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-alfa), factores de crecimiento (VEGF) y prostaglandinas que promueven la supervivencia de los implantes, la neoangiogénesis y la neurogénesis: la formación de nuevas fibras nerviosas sensoriales que amplifican el dolor.
La sensibilización central explica por qué el dolor de la endometriosis no se correlaciona bien con la extensión anatómica de la enfermedad. Pequeños implantes peritoneales pueden causar dolor intenso, mientras que endometriomas ováricos voluminosos pueden ser asintomáticos. La estimulación nociva crónica reprograma el sistema nervioso central y crea hiperalgesia visceral y somática generalizada.
Síntomas
Los síntomas de la endometriosis son variados y pueden imitar diversas afecciones. La tríada clásica es dismenorrea progresiva, dispareunia profunda y dolor pélvico crónico. Sin embargo, hasta el 20-25 % de las personas con endometriosis son asintomáticas.
🔍Manifestaciones clínicas
Cólico menstrual que empeora con los años, no responde bien a los AINE e impacta las actividades diarias.
Dolor pélvico no cíclico presente durante más de 6 meses, que puede ser constante o intermitente.
Dolor durante la penetración profunda en la relación sexual, indicativo de implantes en el tabique rectovaginal o en los ligamentos uterosacros.
Presente en el 30-50 % de los casos. Resulta de adherencias, disfunción tubárica, alteraciones endometriales e inflamación folicular.
Dolor al defecar durante la menstruación, lo que sugiere implantes en el tabique rectovaginal o en el intestino.
Disuria, urgencia o hematuria que empeoran durante la menstruación e indican afectación vesical.
Cansancio persistente desproporcionado al esfuerzo, presente hasta en el 50 % de las pacientes y relacionado con la inflamación sistémica.
Diagnóstico
Históricamente, el diagnóstico definitivo requiere visualización quirúrgica (laparoscopia) con confirmación histopatológica. Sin embargo, las directrices actuales de la ESHRE recomiendan que el diagnóstico pueda ser clínico, basado en los síntomas y en los exámenes de imagen, sin necesidad de confirmación quirúrgica para iniciar el tratamiento.
La ecografía transvaginal con preparación intestinal y la resonancia magnética pélvica son capaces de detectar la endometriosis profunda y los endometriomas con buena precisión. El CA-125 puede estar elevado, pero tiene baja sensibilidad y especificidad y no se recomienda como prueba diagnóstica aislada.
🏥Clasificación de la endometriosis
- 1.Endometriosis superficial peritoneal: implantes en la superficie del peritoneo
- 2.Endometrioma ovárico: quistes ováricos con contenido endometriósico («quistes de chocolate»)
- 3.Endometriosis profunda infiltrante: implantes que penetran más de 5 mm bajo la superficie peritoneal
- 4.Estadificación ASRM revisada: estadios I (mínima), II (leve), III (moderada), IV (grave)
- 5.El estadio anatómico no se correlaciona con la intensidad del dolor
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Diagnóstico diferencial
Adenomiosis
- Útero globoso y aumentado a la exploración
- Menorragia predominante
- Dismenorrea en personas de 35 años o más
- Anemia ferropénica por sangrado intenso
Pruebas diagnósticas
- Ecografía transvaginal
- Resonancia magnética pélvica
Complemento al manejo del dolor crónico en combinación con tratamiento hormonal
SII con dolor pélvico
Leer más →- Dolor que mejora con la defecación
- Alteración del hábito intestinal
- Ausencia de dispareunia profunda
- Sangrado rectal
- Pérdida de peso
Pruebas diagnósticas
- Criterios de Roma IV
- Colonoscopia ante signos de alarma
Modulación de la hipersensibilidad visceral intestinal
Cistitis intersticial
Leer más →- Urgencia y frecuencia urinaria intensas
- Dolor suprapúbico que alivia con la micción
- Cultivos de orina negativos
- Hematuria macroscópica
Pruebas diagnósticas
- Cistoscopia con hidrodistensión
- Urocultivo
Reducción de la hipersensibilidad vesical y modulación del dolor pélvico
Salpingitis crónica
- Antecedente de enfermedad inflamatoria pélvica
- Dolor bilateral en anejos
- Fiebre o flujo en la fase aguda
- Fiebre y masa anexial: absceso tuboovárico
Pruebas diagnósticas
- Ecografía transvaginal
- Exploración ginecológica
- Serologías para ITS
Adyuvante en el dolor residual crónico tras el tratamiento del foco infeccioso
Disfunción miofascial del suelo pélvico / síndrome del elevador del ano
Leer más →- Dolor perineal/rectal y en la región pélvica profunda
- Empeora con la postura sentada prolongada
- Sin relación clara con el ciclo menstrual
Pruebas diagnósticas
- Exploración física con palpación de los músculos del suelo pélvico
- Evaluación fisioterapéutica pélvica especializada
Liberación miofascial y de puntos gatillo de la musculatura del suelo pélvico
Adenomiosis
La adenomiosis es la afección más cercana a la endometriosis y con frecuencia coexiste con ella. Mientras que la endometriosis implanta tejido endometrial fuera del útero, la adenomiosis se caracteriza por la invasión del miometrio. La diferenciación clínica se basa en la menorragia más prominente en la adenomiosis y en el útero globoso a la exploración.
La resonancia magnética pélvica es la prueba de elección para diferenciar ambas afecciones, aunque su coexistencia es común. El tratamiento hormonal (principalmente dienogest y DIU de levonorgestrel) es eficaz para ambas. La acupuntura médica contribuye al manejo del dolor crónico que no responde a las hormonas.
SII con dolor pélvico
El síndrome del intestino irritable y la endometriosis se confunden con frecuencia: los estudios muestran que hasta el 50 % de las personas con endometriosis reciben inicialmente un diagnóstico de SII. La disquecia catamenial (dolor al defecar durante la menstruación) es un marcador clínico importante de la endometriosis rectovaginal que se diferencia del patrón intestinal del SII.
La clave diferencial es la relación de los síntomas con el ciclo menstrual: en la endometriosis los síntomas intestinales empeoran durante la menstruación; en el SII el patrón es más difuso y se relaciona con la alimentación y el estrés. La convergencia visceral entre intestino y pelvis explica la frecuente superposición clínica.
Salpingitis crónica
La salpingitis crónica, resultante de episodios previos de enfermedad inflamatoria pélvica, puede causar dolor pélvico crónico con un patrón similar al de la endometriosis. La distinción clínica se basa en el antecedente de episodios agudos de EIP, en el dolor más bilateral y en la ausencia del patrón cíclico típico de la endometriosis.
El cribado de ITS (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae) es fundamental en el diagnóstico diferencial. El tratamiento antibiótico adecuado de los episodios agudos previene la cronicidad. La acupuntura puede ser útil en el dolor residual crónico tras el control del foco infeccioso.
Tratamiento
El tratamiento de la endometriosis depende de los objetivos de la paciente: control del dolor, preservación de la fertilidad o ambos. El abordaje combina tratamiento hormonal para suprimir el crecimiento de los implantes, tratamiento quirúrgico cuando está indicado y manejo multimodal del dolor.
Progestágenos (dienogest 2 mg/día, DIU de levonorgestrel) y anticonceptivos combinados en uso continuo. Suprimen la ovulación y la estimulación estrogénica de los implantes. Son eficaces para el dolor en el 60-80 % de los casos.
Análogos de GnRH (leuprolida, goserelina) o antagonistas de GnRH orales (elagolix, relugolix): suprimen la función ovárica. El uso con terapia add-back (estradiol + noretisterona o equivalente) desde el inicio previene la pérdida ósea y permite un uso más prolongado según indicación del ginecólogo.
Laparoscopia para excisión o ablación de implantes, resección de endometriomas y lisis de adherencias. Indicada en enfermedad refractaria, infertilidad u obstrucción de órganos.
Fisioterapia pélvica, terapia cognitivo-conductual, neuromoduladores (amitriptilina, gabapentina) y acupuntura. Esencial para abordar la sensibilización central y el dolor crónico.
La acupuntura como tratamiento
La acupuntura se investiga como terapia complementaria para el dolor asociado a la endometriosis. La revisión Cochrane sobre acupuntura para la endometriosis (Zhu et al., 2011) identificó evidencia muy limitada (basada en 1 ECA, Wayne 2008) que sugiere un posible beneficio; la evidencia sigue siendo insuficiente para una conclusión firme y se necesitan ensayos posteriores de mayor tamaño.
Los mecanismos propuestos, aún en investigación, incluyen la modulación de la sensibilización central mediante la activación de vías descendentes inhibidoras del dolor, una posible reducción de citocinas inflamatorias (TNF-alfa, IL-6), la liberación de endorfinas y la modulación del sistema nervioso autónomo. La acupuntura se ha investigado como potencialmente relevante para el componente de dolor crónico no cíclico, en el que la sensibilización central parece tener un papel importante.
La acupuntura no actúa sobre los implantes endometriósicos en sí, pero puede contribuir al control del dolor en un abordaje multimodal. Resulta especialmente valorada por las pacientes que buscan reducir la carga medicamentosa o complementar el tratamiento hormonal con intervenciones no farmacológicas.
Pronóstico
La endometriosis es una enfermedad crónica sin cura definitiva, pero con un control posible en la mayoría de los casos. El tratamiento hormonal continuo puede mantener la enfermedad en remisión clínica. La resolución espontánea es rara mientras hay función ovárica activa.
En cuanto a la fertilidad, las personas con endometriosis leve a moderada pueden concebir de forma natural, mientras que los casos graves pueden requerir fecundación in vitro. El asesoramiento reproductivo precoz es esencial para las pacientes que desean una gestación futura.
Tras la menopausia, la mayoría de las pacientes experimenta una mejoría significativa de los síntomas con el descenso de los niveles de estrógeno. Sin embargo, la terapia de reemplazo hormonal puede reactivar la enfermedad en una minoría de casos.
Mitos y hechos
Mito frente a hecho
La gestación cura la endometriosis
La gestación puede aliviar temporalmente los síntomas por la supresión hormonal, pero no cura la enfermedad. Los síntomas suelen reaparecer tras el parto y la lactancia.
La histerectomía cura la endometriosis
La histerectomía sin ooforectomía no garantiza la curación, ya que los implantes peritoneales pueden persistir bajo estimulación ovárica. Incluso con ooforectomía, hay riesgo de recurrencia en el 5-10 % de los casos.
La endometriosis solo afecta a personas de mayor edad
La endometriosis puede iniciarse en la adolescencia, poco después de la menarquia. El retraso diagnóstico hace que parezca una enfermedad de personas mayores, pero los síntomas suelen iniciarse en la juventud.
Un dolor intenso significa enfermedad extensa
No hay correlación entre la intensidad del dolor y la extensión anatómica. Los implantes superficiales pueden causar dolor intenso por neurogénesis local, mientras que los endometriomas grandes pueden ser asintomáticos.
Cuándo buscar ayuda
Si sospecha que tiene endometriosis, consulte con un ginecólogo, preferiblemente con experiencia en endometriosis. El diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado pueden prevenir la progresión de la enfermedad y preservar la fertilidad.
Preguntas frecuentes
La endometriosis es la presencia de tejido similar al endometrio fuera del útero, que provoca inflamación crónica y dolor. El retraso de 7 a 10 años en el diagnóstico ocurre porque el dolor menstrual se normaliza socialmente, no hay un biomarcador diagnóstico accesible y los síntomas imitan otras afecciones como el SII y la cistitis.
El médico acupunturista actúa principalmente sobre la sensibilización central, el mecanismo que perpetúa el dolor más allá de los implantes ectópicos. Los mecanismos incluyen la activación de vías descendentes inhibidoras del dolor, la reducción de citocinas inflamatorias (TNF-alfa, IL-6) y la regulación del sistema nervioso autónomo. No actúa directamente sobre los implantes.
No. El tratamiento hormonal (dienogest, DIU de levonorgestrel, anticonceptivos) actúa sobre los implantes reduciendo la estimulación estrogénica. La acupuntura complementa al modular el dolor crónico, especialmente el componente no cíclico mediado por la sensibilización central. La combinación de ambos abordajes es más eficaz que cualquiera de ellos por separado.
Se recomienda una evaluación tras 8 a 12 sesiones iniciales. La respuesta es gradual, con beneficios crecientes a lo largo de 3 a 6 meses de tratamiento regular. El mantenimiento periódico (quincenal o mensual) puede ser necesario para conservar los beneficios en casos de sensibilización central establecida.
No. La cirugía puede aliviar el dolor y mejorar la fertilidad al excisar los implantes, pero no cura la enfermedad. La tasa de recurrencia es del 20 al 40 % a los 5 años tras la excisión completa. Las cirugías repetidas pueden causar más adherencias. La tendencia actual es minimizar las cirugías y priorizar el tratamiento clínico a largo plazo.
Puede hacerlo. La infertilidad está presente en el 30 al 50 % de las personas con endometriosis y resulta de adherencias, disfunción tubárica, alteraciones endometriales e inflamación folicular. Las personas con endometriosis leve a moderada conciben con frecuencia de forma natural; los casos graves pueden requerir fecundación in vitro.
La revisión Cochrane sobre acupuntura para la endometriosis (Zhu et al., 2011) identificó evidencia muy limitada (basada en 1 ECA, Wayne 2008) que sugiere un posible beneficio sobre el dolor pélvico y la dismenorrea; la evidencia sigue siendo insuficiente para una conclusión firme. Se necesitan ensayos posteriores de mayor tamaño. El perfil de seguridad favorable justifica considerar la acupuntura como complemento del tratamiento convencional en el contexto de una decisión compartida.
No. La gestación puede aliviar temporalmente los síntomas por la supresión hormonal durante el embarazo y la lactancia. Sin embargo, la enfermedad suele reaparecer tras la normalización de los ciclos. Además, recomendar la gestación como «tratamiento» es éticamente inadecuado y puede presionar a personas que aún no desean quedar embarazadas.
Es la forma más grave de endometriosis, con implantes que penetran más de 5 mm bajo la superficie peritoneal. Frecuentemente afecta el tabique rectovaginal, los ligamentos uterosacros, el intestino y la vejiga. Causa dismenorrea intensa, dispareunia profunda y disquecia catamenial, y puede comprometer órganos adyacentes.
Comience por un ginecólogo, preferiblemente con experiencia en endometriosis. Para los casos complejos (sospecha de endometriosis profunda, infertilidad, fracaso terapéutico) se recomienda la evaluación en un centro especializado. El médico acupunturista puede incorporarse al cuidado multimodal para el manejo del dolor crónico.
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