¿Qué es la espondilitis anquilosante?
La espondilitis anquilosante (EA) es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta primariamente a las articulaciones sacroilíacas y a la columna vertebral, y puede llevar a la fusión progresiva de las vértebras (anquilosis). Pertenece al grupo de las espondiloartritis axiales, que comparten características clínicas, genéticas e inmunológicas.
A diferencia de las enfermedades degenerativas de la columna, la EA es una afección autoinmune que afecta predominantemente a adultos jóvenes. El retraso medio entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico es de 7-10 años — uno de los mayores entre las enfermedades reumatológicas, ya que el dolor lumbar inicial se atribuye con frecuencia a causas mecánicas.
Genética
HLA-B27 presente en el 90-95 % de los pacientes; pero solo el 5-6 % de los portadores de HLA-B27 desarrolla EA.
Adultos jóvenes
El inicio antes de los 45 años es un criterio diagnóstico — diferencia frente al dolor lumbar degenerativo.
Enfermedad inflamatoria
Dolor que empeora con el reposo y mejora con el ejercicio — el patrón inverso al del dolor mecánico.
Fisiopatología
El papel del HLA-B27
El antígeno leucocitario humano B27 (HLA-B27) es el factor genético más fuertemente asociado a la EA. Esta molécula del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC clase I) participa en la presentación de antígenos a los linfocitos T CD8+. La hipótesis del péptido artritogénico propone que el HLA-B27 presenta péptidos propios o microbianos que desencadenan una respuesta autoinmune cruzada contra los tejidos articulares.
Otra teoría plantea que el HLA-B27 tiende a un plegamiento incorrecto (misfolding) en el retículo endoplásmico, con activación de la respuesta al estrés celular (unfolded protein response), que promueve la producción de citocinas proinflamatorias como la IL-23 y el TNF-alfa.
Inflamación y osificación
El proceso patológico de la EA sigue un patrón único: inflamación → erosión → neoformación ósea. Las entesis (inserciones de ligamentos y tendones en los huesos) son la diana primaria de la inflamación. En la columna, la inflamación de los ángulos vertebrales (espondilitis) va seguida de la formación de sindesmofitos — puentes óseos entre las vértebras que pueden fusionar la columna (columna en «caña de bambú»).
Manifestaciones extraarticulares
La EA no se limita a la columna. Las manifestaciones extraarticulares incluyen uveítis anterior aguda (25-30 % de los pacientes), enfermedad inflamatoria intestinal (5-10 %), psoriasis (10-15 %), afectación cardíaca (aortitis, trastornos de la conducción) y fibrosis pulmonar apical (rara). Estas manifestaciones comparten vías inmunológicas con la inflamación axial.
Síntomas
El síntoma cardinal es el dolor lumbar inflamatorio, que se distingue del dolor lumbar mecánico por características específicas: inicio insidioso, duración superior a 3 meses, empeoramiento con el reposo, mejora con el ejercicio y rigidez matutina prolongada (más de 30 minutos).
- 01
Dolor lumbar crónico de inicio antes de los 45 años
Insidioso, alternante entre glúteos; empeora durante la segunda mitad de la noche y al levantarse.
- 02
Rigidez matutina > 30 minutos
Mejora con la actividad física y empeora con el reposo prolongado — patrón opuesto al dolor mecánico.
- 03
Dolor glúteo alternante
Dolor que alterna entre uno y otro glúteo — signo de sacroileitis bilateral.
- 04
Dolor torácico y restricción respiratoria
La afectación de las articulaciones costovertebrales limita la expansión torácica.
- 05
Uveítis anterior aguda
Ojo rojo doloroso con fotofobia; primera manifestación en algunos pacientes.
- 06
Entesitis periférica
Dolor en los talones (fascia plantar, tendón de Aquiles) y en la tuberosidad tibial.
- 07
Artritis periférica
Articulaciones grandes (rodillas, caderas, hombros) — patrón asimétrico.
- 08
Fatiga significativa
Referida por el 50-70 % de los pacientes; multifactorial — inflamación, dolor, alteración del sueño.
Diagnóstico
🏥Criterios de clasificación ASAS para espondiloartritis axial
Fonte: Assessment of SpondyloArthritis International Society (ASAS), 2009
Criterio de entrada
Obligatorio para aplicar los criterios.- 1.Dolor lumbar crónico (≥ 3 meses) con inicio antes de los 45 años.
Brazo por imagen
O- 1.Sacroileitis por imagen (RM o radiografía) + al menos 1 característica de espondiloartritis.
Brazo clínico
- 1.HLA-B27 positivo + al menos 2 características de espondiloartritis.
Características de espondiloartritis
- 1.Dolor lumbar inflamatorio.
- 2.Artritis periférica.
- 3.Entesitis (calcáneo).
- 4.Uveítis anterior.
- 5.Dactilitis (dedo en salchicha).
- 6.Psoriasis.
- 7.Enfermedad de Crohn / colitis ulcerosa.
- 8.Buena respuesta a AINE.
- 9.Antecedentes familiares de espondiloartritis.
- 10.HLA-B27 positivo.
- 11.PCR elevada.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN LA ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
| PRUEBA | QUÉ EVALÚA | CUÁNDO SOLICITARLA |
|---|---|---|
| HLA-B27 | Predisposición genética (no confirma el diagnóstico). | Sospecha clínica de EA. |
| PCR / VSG | Marcadores inflamatorios (elevados en el 40-50 %). | Seguimiento de actividad. |
| Radiografía de sacroilíacas | Alteraciones estructurales tardías (erosiones, esclerosis). | Evaluación inicial; puede ser normal en la fase precoz. |
| RM de sacroilíacas | Edema óseo (inflamación activa) — hallazgo precoz. | Sospecha con radiografía normal. |
| Radiografía de columna | Sindesmofitos, cuadratura vertebral. | Evaluación de la progresión. |
| Densitometría ósea | Osteoporosis (complicación frecuente de la EA). | Enfermedad establecida. |
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Diagnóstico diferencial
Lumbalgia mecánica inespecífica
Leer más →- Empeora con la actividad
- Mejora con el reposo
- Sin rigidez matutina prolongada
- Inicio > 45 años frecuente
Pruebas diagnósticas
- Rx lumbosacra
- Cribado clínico
Artritis psoriásica axial
- Lesiones cutáneas de psoriasis
- Distribución asimétrica
- HLA-B27 variable
Pruebas diagnósticas
- Evaluación dermatológica
- RM de sacroilíacas
Artritis reactiva
- Antecedente infeccioso
- Artritis asimétrica periférica
- Uveítis, uretritis
Pruebas diagnósticas
- HLA-B27
- Cultivos de heces/orina
Hiperostosis idiopática difusa (DISH)
- Osificación de ligamentos
- Sin sacroileitis
- Personas mayores con DM2
Pruebas diagnósticas
- Rx: calcificación en «cera derretida»
Artrosis axial
- Osteofitos, sin sindesmofitos
- Articulaciones de carga
- Sin sacroileitis inflamatoria
Pruebas diagnósticas
- Rx lumbar
- VSG/PCR normales
Lumbalgia mecánica vs. lumbalgia inflamatoria
La distinción entre lumbalgia mecánica e inflamatoria es el primer y más importante paso en el diagnóstico de la espondilitis anquilosante. El dolor mecánico empeora con la actividad y mejora con el reposo; el dolor inflamatorio empeora con el reposo y mejora con el ejercicio. Otros criterios de dolor lumbar inflamatorio incluyen: inicio antes de los 40 años, inicio insidioso, duración superior a 3 meses, rigidez matutina superior a 30 minutos y mejora con AINE en 24-48 horas.
Un joven con lumbalgia que se despierta en la segunda mitad de la noche por el dolor y necesita levantarse y moverse antes de poder volver a dormir — ese es el patrón inflamatorio clásico. El cuestionario de Berlín y los criterios ASAS para dolor lumbar inflamatorio ayudan a estructurar este cribado. Cualquier paciente joven con ese patrón debe estudiarse en busca de espondiloartritis.
Artritis psoriásica axial: solapamiento clínico
La artritis psoriásica puede tener afectación axial en el 20-40 % de los casos, con sacroileitis y espondilitis radiológicamente similares a la EA. Las diferencias clínicas clave son: la presencia de psoriasis cutánea o ungueal (presente en el 80 % de los casos de artritis psoriásica), la distribución más asimétrica de las sacroilíacas y la menor asociación con HLA-B27 frente a la EA. La dactilitis (dedo en salchicha) es más frecuente en la artritis psoriásica.
La distinción importa porque, aunque los anti-TNF funcionan en ambas afecciones, los inhibidores de IL-17 son eficaces en la artritis psoriásica con psoriasis cutánea activa. Los inhibidores de IL-23 (risankizumab, ustekinumab) tienen eficacia demostrada en la artritis psoriásica, pero los ensayos en espondiloartritis axial/EA no han confirmado un beneficio clínico significativo — no se utilizan en esa indicación. El reumatólogo, junto con el dermatólogo, define la estrategia terapéutica más adecuada.
DISH: el imitador radiológico
La hiperostosis idiopática difusa (DISH) es una afección no inflamatoria caracterizada por osificación del ligamento longitudinal anterior y otros ligamentos espinales, con un aspecto radiológico que puede confundirse con una EA avanzada. Afecta típicamente a hombres mayores con diabetes mellitus tipo 2 y obesidad, a diferencia de la EA, que afecta a adultos jóvenes. La distinción fundamental es la ausencia de sacroileitis inflamatoria en la DISH — la RM de las sacroilíacas es normal.
En la radiografía, los osteofitos de la DISH son «fluidos» a lo largo del ligamento longitudinal anterior (aspecto en «cera derretida»), mientras que los sindesmofitos de la EA son marginales y más simétricos. El HLA-B27 es negativo en la DISH y los marcadores inflamatorios son normales. La DISH causa limitación de la movilidad espinal pero rara vez síntomas inflamatorios y no requiere tratamiento con biológicos.
Tratamientos
Ejercicio — pilar del tratamiento
El ejercicio regular se considera el pilar fundamental del tratamiento de la EA y todas las directrices internacionales lo recomiendan. Los programas que combinan estiramientos, fortalecimiento y ejercicio aeróbico mejoran la movilidad, el dolor, la funcionalidad y la calidad de vida. La natación y la hidroterapia son particularmente beneficiosas por la ausencia de impacto axial.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Los AINE son la primera línea farmacológica en la EA y, a diferencia de otras enfermedades reumáticas, pueden tener un efecto modificador de la enfermedad. Los estudios sugieren que el uso continuo de AINE puede retrasar la progresión radiográfica (formación de sindesmofitos) en comparación con el uso a demanda. Los AINE más empleados incluyen naproxeno, diclofenaco y etoricoxib.
Terapias biológicas
Los inhibidores de TNF-alfa (adalimumab, etanercept, infliximab, golimumab, certolizumab) revolucionaron el tratamiento de la EA. Indicados cuando los AINE son insuficientes, reducen la inflamación, mejoran el dolor y la funcionalidad y pueden retrasar la progresión estructural. Las tasas de respuesta ASAS40 (mejora del 40 %) varían entre el 40 y el 50 %.
Los inhibidores de IL-17A (secukinumab, ixekizumab) son una alternativa eficaz a los anti-TNF, sobre todo en pacientes con psoriasis concomitante. Los inhibidores de JAK (tofacitinib, upadacitinib) representan la clase terapéutica más reciente, con la ventaja de la administración oral.
OPCIONES TERAPÉUTICAS PARA LA ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
| TRATAMIENTO | MECANISMO | INDICACIÓN | VÍA |
|---|---|---|---|
| Ejercicio regular | Mantenimiento de la movilidad y el acondicionamiento. | Todos los pacientes. | N/A |
| AINE (naproxeno, etoricoxib) | Inhibición de COX-1/2; posible efecto modificador. | Primera línea farmacológica. | Oral |
| Anti-TNF (adalimumab) | Bloqueo del TNF-alfa; antiinflamatorio potente. | Fracaso de ≥ 2 AINE durante ≥ 4 semanas. | Subcutánea |
| Anti-IL-17 (secukinumab) | Bloqueo de la IL-17A; vía Th17. | Fracaso o intolerancia a anti-TNF. | Subcutánea |
| Inhibidores de JAK (upadacitinib) | Bloqueo intracelular de JAK1. | Alternativa a los biológicos. | Oral |
| Sulfasalazina | Inmunomodulador; mecanismo incierto. | Artritis periférica asociada. | Oral |
Acupuntura como opción terapéutica
La acupuntura puede considerarse como terapia complementaria en el manejo sintomático de la EA, sobre todo para el control del dolor y la mejora de la calidad de vida. Los estudios preliminares sugieren beneficios en la reducción del dolor y la rigidez, aunque la evidencia específica para la EA todavía es limitada en calidad metodológica.
Conviene subrayar que la acupuntura no sustituye al tratamiento farmacológico de la EA, sobre todo a los biológicos en pacientes con enfermedad activa. Su papel es complementario — puede ayudar a controlar el dolor residual, mejorar el sueño y reducir el estrés, factores que influyen en la calidad de vida de los pacientes.
Pronóstico y seguimiento
El pronóstico de la EA mejoró notablemente con la aparición de los biológicos. La mayoría de los pacientes con un tratamiento adecuado mantiene buena funcionalidad y calidad de vida. Los factores asociados a peor pronóstico incluyen: sexo masculino, inicio precoz, afectación de la cadera, tabaquismo y PCR persistentemente elevada.
Fase 1
1-3 mesesDiagnóstico y estratificación
Confirmación diagnóstica. Evaluación de la actividad (BASDAI, ASDAS). Cribado de manifestaciones extraarticulares. Inicio de AINE y programa de ejercicio.
Fase 2
1-3 mesesRespuesta al AINE
Evaluación de la respuesta tras 2-4 semanas con AINE en dosis plena. Si la respuesta es insuficiente: tentativa con un segundo AINE. Mantenimiento del ejercicio.
Fase 3
3-6 mesesBiológico si es necesario
Si fracasan ≥ 2 AINE: inicio de anti-TNF o anti-IL-17. Evaluación de respuesta a las 12 semanas. Continuación del ejercicio.
Fase 4
ContinuoSeguimiento a largo plazo
Monitorización de la actividad de la enfermedad cada 3-6 meses. Evaluación de manifestaciones extraarticulares. Densitometría. Programa continuo de ejercicio.
Mitos y hechos
Mito frente a hecho
La espondilitis anquilosante es «reumatismo de espalda» — cosa de personas mayores.
La EA es una enfermedad inflamatoria autoinmune que comienza típicamente entre los 20 y los 30 años. Es completamente distinta de la espondilosis degenerativa. El diagnóstico en jóvenes se retrasa con frecuencia por esta confusión.
HLA-B27 positivo significa que la persona tiene o tendrá EA.
El HLA-B27 está presente en el 6-8 % de la población general, pero solo el 5-6 % de los portadores desarrollan EA. El HLA-B27 es un factor de riesgo genético, no un diagnóstico.
Todos los pacientes acaban con la columna fusionada.
Con un tratamiento adecuado (ejercicio + farmacoterapia moderna), la mayoría de los pacientes mantiene buena movilidad. La fusión espinal completa («columna en caña de bambú») se ha vuelto rara en la era de los biológicos.
El reposo es lo mejor para las crisis de dolor.
En la EA, el dolor empeora con el reposo y mejora con el movimiento. El ejercicio regular es el tratamiento más importante y se recomienda en todas las fases — incluidas las crisis, con adaptación de la intensidad.
La enfermedad es exclusiva de hombres.
Aunque es más prevalente en hombres (2-3:1), la EA afecta a mujeres con frecuencia relevante. En las mujeres la presentación puede ser más atípica (más dolor cervical, menos sacroileitis radiográfica), lo que contribuye al infradiagnóstico.
Cuándo buscar ayuda médica
"La espondilitis anquilosante es una maratón, no un sprint. El tratamiento es a largo plazo, pero con los recursos actuales es perfectamente posible vivir con plena calidad y funcionalidad."
Preguntas frecuentes sobre la espondilitis anquilosante
La espondilitis anquilosante no tiene cura en el sentido de erradicación de la enfermedad, ya que es una afección autoinmune crónica. Sin embargo, con un tratamiento adecuado — ejercicio regular, AINE y biológicos cuando sea necesario — la mayoría de los pacientes consigue un control total o casi total de los síntomas y conserva la funcionalidad. El objetivo terapéutico actual es la remisión clínica, definida como ausencia de inflamación activa y conservación de la capacidad funcional. Muchos pacientes viven con excelente calidad de vida.
No. El HLA-B27 está presente en el 6-8 % de la población general, pero solo el 5-6 % de los portadores de ese antígeno desarrollan espondilitis anquilosante a lo largo de la vida. El HLA-B27 es un factor de riesgo genético importante, pero no determinístico. Otros factores — ambientales, microbiota intestinal, otros genes — son necesarios para que se desencadene la enfermedad. Los portadores asintomáticos de HLA-B27 no requieren tratamiento ni seguimiento especial, solo atención a los síntomas característicos.
El retraso diagnóstico medio de la espondilitis anquilosante es de 7 a 10 años — uno de los mayores entre las enfermedades reumáticas. Esto ocurre porque el dolor lumbar es muy frecuente y se atribuye a menudo a causas mecánicas. Los criterios de cribado del dolor lumbar inflamatorio (cuestionario de Berlín, criterios ASAS) y la disponibilidad de la RM de las sacroilíacas han reducido este retraso en los centros que los aplican de forma sistemática. La sospecha clínica precoz por parte del médico tratante es el factor más importante.
Los biológicos para la espondilitis anquilosante (anti-TNF, anti-IL-17, inhibidores de JAK) llevan décadas de uso y tienen un perfil de seguridad bien establecido. Los principales riesgos incluyen: mayor susceptibilidad a infecciones (especialmente tuberculosis con anti-TNF — cribado obligatorio antes de iniciar el tratamiento), reactivación de hepatitis B y riesgo cardiovascular con inhibidores de JAK en pacientes de alto riesgo. El reumatólogo evalúa estos riesgos individualmente antes de prescribir. El beneficio en términos de control de la inflamación y prevención del daño estructural supera los riesgos en la inmensa mayoría de los pacientes.
La espondilitis anquilosante por sí misma no reduce de forma significativa la esperanza de vida en la era de los biológicos. Sin embargo, la enfermedad aumenta el riesgo cardiovascular — los pacientes con EA presentan un riesgo entre un 30 % y un 50 % mayor de infarto de miocardio que la población general, en relación con la inflamación sistémica crónica. El control adecuado de la inflamación con biológicos, asociado al manejo de los factores de riesgo cardiovascular tradicionales y al ejercicio físico regular, mitiga ese riesgo.
Sí. El embarazo no está contraindicado en la EA y, curiosamente, muchas mujeres refieren mejoría de los síntomas durante la gestación — posiblemente por cambios inmunológicos. Sin embargo, el manejo farmacológico requiere ajustes: los AINE deben evitarse en el tercer trimestre; la mayoría de los anti-TNF puede mantenerse hasta el segundo trimestre (con excepciones); los inhibidores de IL-17 y JAK deben suspenderse antes de la concepción. La planificación del embarazo con el reumatólogo es fundamental.
Los programas que combinan ejercicios de movilidad espinal, fortalecimiento muscular y acondicionamiento aeróbico ofrecen mejores resultados. La natación y la hidroterapia se recomiendan especialmente por la ausencia de impacto axial y la facilidad de movilización en el medio acuático. El yoga adaptado, el taichí y el pilates también pueden ser beneficiosos. Los ejercicios de impacto intenso (deportes de contacto, artes marciales) deben evitarse en pacientes con enfermedad avanzada por el riesgo de fractura vertebral. Lo ideal es 30 minutos diarios de ejercicio.
La acupuntura puede utilizarse como terapia complementaria en el manejo sintomático de la EA, sobre todo para controlar el dolor residual, mejorar el sueño y manejar el dolor miofascial secundario a la rigidez postural. No sustituye a los biológicos en pacientes con enfermedad activa — esos medicamentos modifican el curso de la enfermedad, mientras que la acupuntura actúa en el control sintomático. Su papel es integrador: un médico acupunturista puede valorar al paciente para identificar componentes tratables con punción dentro del manejo global de la EA.
Sí, de forma significativa. El tabaquismo se asocia a mayor actividad de la enfermedad, peor función pulmonar (ya comprometida por la limitación torácica de la enfermedad), peor respuesta a los biológicos y progresión radiográfica más rápida. Los estudios muestran que los fumadores con EA tienen puntuaciones de actividad (BASDAI) sistemáticamente más altas que los no fumadores, y la respuesta a los anti-TNF es menor. Dejar de fumar es una de las medidas con mayor impacto que un paciente con EA puede adoptar.
Los biológicos están indicados cuando: (1) el diagnóstico de espondilitis anquilosante o espondiloartritis axial no radiográfica está confirmado, (2) hay enfermedad activa (BASDAI ≥ 4 o ASDAS ≥ 2,1) y (3) ha fracasado al menos a dos AINE en dosis plenas durante al menos 4 semanas cada uno. El inicio precoz — en la fase de mayor inflamación, antes del desarrollo de daño estructural irreversible — produce los mejores resultados a largo plazo. La decisión la toma el reumatólogo tras una evaluación completa.
Lectura adicional
Más artículos en español sobre afecciones de columna estarán disponibles próximamente.