Qué son
Los neurolépticos (también llamados antipsicóticos) son una clase desarrollada originalmente para el manejo de la psicosis. El uso en dolor es ampliamente off-label y restringido a escenarios específicos: no forman parte de las directrices de dolor crónico como 1.ª o 2.ª línea. Los 1.ª generación (típicos) (clorpromazina y haloperidol) tienen uso consolidado en psiquiatría y, en dolor, aplicación puntual en estatus migrañoso en urgencias. Los 2.ª generación (atípicos) (olanzapina, quetiapina, risperidona) tienen un uso casi totalmente restringido a cuidados paliativos (náuseas refractarias, sufrimiento al final de la vida). La excepción con evidencia robusta es la olanzapina en náuseas por quimioterapia: indicación específica, no analgesia propiamente dicha.
Clase antipsicótica, uso en dolor off-label
Diseñados para la psicosis; la aplicación en dolor es restringida y casi siempre fuera de ficha técnica. No están en los protocolos de dolor crónico como 1.ª o 2.ª línea.
Indicaciones restringidas
Estatus migrañoso en urgencias (clorpromazina, haloperidol IV), náuseas refractarias en quimioterapia/paliativos (olanzapina), dolor refractario en paliativos como coadyuvante.
Perfil de riesgo desfavorable para uso crónico
Extrapiramidales, metabólicos, prolongación del QT y riesgo cardiovascular en adultos mayores (black box de la FDA) limitan el uso prolongado en el dolor común.
Mecanismo de acción
El mecanismo central es el antagonismo de los receptores D2 de dopamina en las vías mesolímbica y nigroestriatal: base del efecto antipsicótico y de la antiemesis central. En dolor, la hipótesis de acción analgésica invoca la modulación dopaminérgica central de las vías nociceptivas, pero la evidencia de un mecanismo analgésico específico es débil en comparación con opioides, anticonvulsivos y antidepresivos. La heterogeneidad clínica proviene del antagonismo multirreceptor: además de D2, hay bloqueo de 5-HT2 (sedación, metabólicos), α1-adrenérgico (hipotensión, clorpromazina), H1 (sedación, ganancia de peso) y muscarínico (anticolinérgicos: boca seca, retención urinaria, riesgo cognitivo en adultos mayores). En urgencia migrañosa, el efecto combina antagonismo D2, sedación y posible modulación trigeminal; en náuseas por QT, D2 + 5-HT2 en el centro del vómito sostiene la eficacia antiemética: indicación distinta de «tratar dolor».
Vía farmacológica de los neurolépticos
Antagonismo D2 + receptores 5-HT2/α1/H1
Bloqueo de múltiples receptores centrales; cada molécula tiene afinidades distintas (la clorpromazina predomina en α1 y H1; el haloperidol es más selectivo en D2; los atípicos con mayor 5-HT2).
Modulación central dopaminérgica (hipótesis analgésica)
Hipótesis de modulación de las vías dopaminérgicas de procesamiento del dolor central: evidencia mecanicista débil en dolor crónico no oncológico.
Efecto antiemético central
El antagonismo D2 y 5-HT2 en el centro del vómito sostiene el uso en náuseas refractarias por opioides y por quimioterapia (indicación con evidencia más sólida que la analgesia).
Sedación + efectos adversos (extrapiramidales, metabólicos)
Perfil de efectos adversos sustancial: síntomas extrapiramidales (temblor, rigidez, acatisia), metabólicos (ganancia de peso, diabetes con la 2.ª generación), cardiovasculares (QT, hipotensión), riesgo en adultos mayores.
Evidencia científica
La lectura honesta es incómoda para quien espera ver a los neurolépticos legitimados como analgésicos: en dolor crónico nociceptivo o neuropático, la evidencia es baja o ausente; en escenarios de urgencias y paliativos específicos, hay apoyo razonable. La pregunta relevante es siempre «qué molécula, en qué indicación, en qué contexto».
En la migraña refractaria en urgencias, Lobo et al. (Cephalalgia 2015) y Friedman et al. (Headache 2014) sostienen evidencia moderada para la clorpromazina y el haloperidol IV en estatus migrañoso tras el fracaso de triptanes, AINE parenterales y antieméticos. El uso es puntual, hospitalario y no crónico: no es profilaxis ni tratamiento ambulatorio. En náuseas por quimioterapia, Navari et al. (N Engl J Med) consolidó la olanzapina como adición de alta eficacia al régimen antiemético estándar en pautas altamente emetógenas: evidencia de alta calidad, pero la indicación es la antiemesis, no la analgesia. En paliativos, Hardy et al. (Palliat Med) describe el uso en dolor refractario con sufrimiento existencial: indicación especializada fuera del alcance del dolor crónico ambulatorio.
El contraste: NICE, IASP y SBED no incluyen los neurolépticos en los protocolos de dolor crónico primario, lumbalgia, fibromialgia ni dolor neuropático. La ausencia refleja la falta de evidencia y un perfil de riesgo desfavorable para uso crónico; revisiones críticas apuntan a la quetiapina en dosis baja para el insomnio en dolor crónico como una práctica popular desconectada de la base científica.
Indicaciones restringidas
Las indicaciones siguientes son la totalidad de los escenarios en los que, con la literatura actual, tiene sentido considerar los neurolépticos en dolor. El objetivo no es ampliar el uso, sino tener claridad sobre las fronteras donde la clase tiene alguna base.
🔍Dónde los neurolépticos pueden tener un papel
Clorpromazina IV 12,5-25 mg o haloperidol IV 2-5 mg como opción tras el fracaso de las líneas iniciales (triptanes, AINE parenterales, antieméticos). Uso puntual, no crónico, bajo monitorización de PA y ECG.
Especialmente en paliativos y en pautas altamente emetógenas: la olanzapina tiene evidencia robusta (Navari et al.). El haloperidol en dosis baja es antiemético clásico en cuidados paliativos.
Tras el fracaso de múltiples líneas analgésicas, con sufrimiento psíquico asociado («sufrimiento total»). Indicación especializada, conducida por médico paliativista o del dolor.
Uso en el contexto de cuidados paliativos avanzados para el manejo de la agitación, el delírium y el sufrimiento. NO es «sedación terminal» estandarizada y exige formación específica.
Dolor musculoesquelético crónico, lumbalgia inespecífica, fibromialgia, profilaxis de migraña, dolor neuropático común. El uso rutinario en estas afecciones no tiene respaldo en directrices y expone al paciente a riesgos sin beneficio proporcional.
Cómo se usan
El uso en dolor es casi siempre en ambiente hospitalario o paliativo especializado. La autoprescripción o el uso ambulatorio crónico en dolor no paliativo es una práctica inadecuada. La monitorización obligatoria (ECG, extrapiramidales, parámetros metabólicos) es incompatible con un uso rutinario sin seguimiento estructurado.
CONTEXTOS DE USO DE LOS NEUROLÉPTICOS EN DOLOR
Estatus migrañoso en urgencias
Clorpromazina IV 12,5-25 mg con hidratación previa; o haloperidol IV 2-5 mg. Dosis única con monitorización de PA y ECG: uso puntual, no ambulatorio.
Náuseas en quimioterapia o paliativo
Olanzapina 5-10 mg/día VO como adición al régimen antiemético en QT altamente emetógena (Navari et al.). Haloperidol 0,5-2 mg VO/SC 2-3 veces al día en paliativos.
Dolor refractario en paliativo
Dosis titulada de forma individual, tras el fracaso de múltiples líneas, con sufrimiento psíquico asociado. Conducido por paliativista o médico del dolor.
ECG, extrapiramidales, metabólicos
ECG basal y según dosis/interacciones; evaluación de extrapiramidales en cada consulta; glucemia y lípidos en uso prolongado de atípicos; sodio y función renal en adultos mayores.
Neurolépticos disponibles en Brasil
Todos exigen prescripción. La clorpromazina y el haloperidol tienen cobertura en el SUS por su histórico psiquiátrico. El uso en dolor es prácticamente siempre hospitalario (urgencias o paliativos): la prescripción ambulatoria crónica en dolor común es marginal en términos de evidencia.
NEUROLÉPTICOS CON USO EN DOLOR EN BRASIL
| PRINCIPIO ACTIVO | MARCAS | PRESENTACIÓN | USO TÍPICO EN DOLOR | OBSERVACIONES |
|---|---|---|---|---|
| Clorpromazina | Amplictil | Comp. 25-100 mg; gotas 40 mg/mL; ampolla 25 mg/5 mL | Estatus migrañoso IV 12,5-25 mg; náuseas/vómitos refractarios VO 10-25 mg | Sedación intensa; hipotensión |
| Haloperidol | Haldol, genérico | Comp. 1-5 mg; ampolla 5 mg/mL; gotas | Migraña intratable IV 2-5 mg; náuseas paliativas VO 1-2 mg | Riesgo de QT; extrapiramidales |
| Olanzapina | Zyprexa, Zap, Zopix, Axonium, Olanzap, genérico | Comp. 2,5-5-10 mg | Náuseas en quimioterapia/paliativos 2,5-10 mg/día | Ganancia de peso; metabólico |
| Quetiapina | Seroquel, genérico | Comp. 25-100-200 mg | Insomnio en dolor crónico (uso CONTROVERTIDO: fuera de indicación) | Sedación; metabólico; riesgo de QT |
| Risperidona | Risperdal, genérico | Comp. 1-2-3 mg | Uso muy restringido en dolor; más en agitación paliativa | Extrapiramidales; prolactina |
Observación clínica: la quetiapina para insomnio en dolor crónico es una práctica difundida pero off-label y no recomendada por las directrices. Para el insomnio asociado a dolor crónico, la amitriptilina en dosis baja, la trazodona o las intervenciones no farmacológicas (higiene del sueño, TCC-I) tienen un perfil riesgo-beneficio más favorable: menor riesgo metabólico, cognitivo y cardiovascular a largo plazo.
Posología, interacciones y poblaciones especiales
Adultos mayores. RIESGO AUMENTADO de mortalidad CV en demencia — black box de la FDA para toda la clase. Evitar como rutina; en paliativos, dosis mínima + duración corta. Se suma el riesgo de caída, confusión y extrapiramidales. Cardiópatas. ECG basal obligatorio; el haloperidol IV, la ziprasidona y la clorpromazina prolongan el QT; en QTc > 450 ms (hombres) o > 470 ms (mujeres), evaluación cardiológica prudente. Parkinson y demencia con cuerpos de Lewy. Contraindicación relativa a los típicos (empeoran la rigidez, precipitan caídas); en Lewy, la hipersensibilidad grave es marca de la enfermedad: la quetiapina baja es «menos mala» y la clozapina es alternativa especializada. Glaucoma de ángulo cerrado. Contraindicados (anticolinérgicos). Embarazadas y lactantes. El uso en dolor es excepcional; cuando es indispensable, decisión compartida con obstetra y psiquiatra.
Efectos adversos, riesgos y contraindicaciones
El perfil de riesgos es el principal motivo por el que el uso en dolor es limitado: efectos adversos sustanciales y recurrentes, con presentaciones graves (síndrome neuroléptico maligno, torsades, discinesia tardía irreversible). En el dolor crónico común, donde existen alternativas, los riesgos no compensan.
Contraindicaciones absolutas: hipersensibilidad; coma o depresión grave del SNC; discrasia sanguínea grave; síndrome neuroléptico maligno previo; QT significativamente prolongado sin corrección. Relativas: Parkinson o Lewy (típicos), glaucoma de ángulo cerrado, hipertrofia prostática sintomática, insuficiencia hepática/renal grave, feocromocitoma.
Limitaciones y lo que aún no se sabe
La laguna no es «tal vez funcionen en dolor y aún no lo sabemos»: es que la evidencia de forma consistente no sustenta el uso en dolor crónico común, mientras que los riesgos están de forma consistente documentados. Parte del uso actual deriva de la práctica histórica, no de datos robustos.
Mito frente a hecho
La quetiapina en dosis baja es un buen inductor del sueño para quien tiene dolor crónico
Uso off-label ampliamente difundido pero SIN apoyo en directrices. El efecto hipnótico de la quetiapina 25-50 mg es modesto y procede del antihistaminérgico, no de una acción específica de clase. En contrapartida, hay riesgo de ganancia de peso, síndrome metabólico, prolongación del QT, acatisia y efecto cognitivo residual. Alternativas con mejor perfil de riesgo-beneficio: amitriptilina 10-25 mg por la noche en paciente con dolor y sueño deficiente, trazodona en dosis hipnótica, higiene del sueño estructurada, terapia cognitivo-conductual para insomnio (TCC-I, mayor efecto sostenido). La facilidad de la prescripción de quetiapina no es un argumento clínico.
Lagunas centrales
La evidencia en dolor crónico es escasa y heterogénea. Los ensayos en dolor crónico no oncológico son pequeños, metodológicamente limitados y con frecuencia negativos. Ningún metanálisis justifica el uso rutinario en lumbalgia, fibromialgia, neuropatía periférica o profilaxis de migraña. Los predictores individuales de respuesta no están establecidos: a diferencia de otras clases (carbamazepina en neuralgia del trigémino, NNT ~2-3), no hay biomarcador ni subgrupo en dolor crónico común que permita prever beneficio con confianza.
Los datos a largo plazo en uso analgésico son ausentes: lo que se sabe procede de la psiquiatría, donde el contexto de decisión es distinto. La prescripción off-label de quetiapina/olanzapina para el «insomnio en dolor crónico» es una práctica con riesgo significativo y beneficio dudoso: la literatura hipnótica no respalda los neurolépticos en dosis baja fuera de contextos específicos.
Relación con la acupuntura médica
La interacción práctica entre la acupuntura médica y los neurolépticos es baja: los escenarios de uso divergen (los neurolépticos en urgencias hospitalarias o paliativo; la acupuntura predominantemente ambulatoria). No hay restricción combinatoria farmacológica. En paliativos, la acupuntura puede ofrecer alivio de náuseas y ansiedad sin los efectos adversos de los antipsicóticos: el punto clásico PC6 (Neiguan) tiene literatura consistente en náuseas y vómitos posoperatorios y en quimioterapia.
NEUROLÉPTICOS FRENTE A ACUPUNTURA MÉDICA
| ASPECTO | NEUROLÉPTICOS | ACUPUNTURA MÉDICA |
|---|---|---|
| Estatus migrañoso de urgencia | Alto (uso puntual, hospitalario) | Bajo (no es escenario de urgencia) |
| Náuseas por quimioterapia | Moderado-alto (olanzapina) | Alto (PC6: punto clásico) |
| Dolor crónico común | Bajo / no indicado | Moderado |
| Insomnio en dolor crónico | Práctica off-label cuestionable | Papel adyuvante discreto |
| Dolor en paliativo refractario | Papel especializado | Complementario sin interacción |
| Perfil de efectos adversos | Desfavorable (extrapiramidal, metabólico, QT) | Favorable (eventos serios poco frecuentes) |
Cuándo buscar ayuda médica
El uso agudo en urgencias (migraña) ocurre en el ambiente hospitalario sin decisión previa del paciente. En el uso ambulatorio (paliativo u off-label), algunos signos requieren contacto precoz con el médico responsable y otros caracterizan urgencia clínica.
Preguntas frecuentes sobre neurolépticos en dolor
Práctica ampliamente difundida sin respaldo en directrices. El supuesto beneficio hipnótico de la quetiapina en dosis baja (25-50 mg) procede del efecto antihistamínico, no de una acción específica de la clase. El uso prolongado conlleva riesgo de ganancia de peso, alteración metabólica, prolongación del QT, acatisia y efecto cognitivo residual. Alternativas mejor fundamentadas: amitriptilina 10-25 mg por la noche, trazodona en dosis hipnótica, higiene del sueño estructurada y terapia cognitivo-conductual para insomnio (TCC-I). Si ya usa quetiapina por este motivo, conviene hablar con el médico sobre desescalar.
En estatus migrañoso (crisis que no responde al tratamiento habitual), el haloperidol IV en dosis única es una opción tras el fracaso de triptanes, AINE parenterales y antieméticos (Friedman et al., Headache 2014). Uso puntual, hospitalario, con monitorización de PA y ECG. NO constituye profilaxis ambulatoria ni tratamiento crónico: tiene su lugar en urgencias, no en el seguimiento domiciliario.
No: son clases distintas. Los neurolépticos (antipsicóticos) bloquean el receptor D2 de dopamina; sus principales usos son en psicosis y en trastorno bipolar grave, y en dolor solo en indicaciones restringidas. Los antidepresivos actúan sobre serotonina y noradrenalina, modulando las vías descendentes del dolor; por eso tienen un papel establecido en dolor crónico (neuropático, fibromialgia, profilaxis de migraña). Los artículos sobre antidepresivos y anticonvulsivos en dolor abordan estas clases en detalle.
No como regla. En paliativos, los neurolépticos en dosis baja manejan síntomas específicos: náuseas refractarias, delírium, agitación psicomotora, sufrimiento psíquico asociado al dolor. La sedación puede aparecer como efecto adverso, y al final de la vida la sedación puede integrar la indicación cuando el sufrimiento es refractario. Pero la «sedación paliativa» es una decisión específica, con protocolo y consentimiento claros: no se confunde con el uso amplio de neurolépticos en paliativos.
La olanzapina tiene evidencia de alta calidad (Navari et al., N Engl J Med) como adición al régimen antiemético estándar en quimioterapia altamente emetógena. La prescripción la realiza el oncólogo o paliativista, en combinación con antagonistas 5-HT3, corticoide y, cuando esté indicado, aprepitant. La dosis, la duración y la monitorización forman parte del protocolo individualizado: no es autoprescripción.
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