¿Qué es el síndrome del túnel del tarso?
El síndrome del túnel del tarso es una neuropatía compresiva del nervio tibial posterior o de sus ramas (nervios plantar medial, plantar lateral y calcáneo medial) a su paso por el túnel del tarso — un espacio fibroóseo situado detrás y debajo del maléolo medial del tobillo.
Esta afección es análoga al síndrome del túnel carpiano en la muñeca. El túnel del tarso está delimitado medialmente por el maléolo tibial, lateralmente por el astrágalo y el calcáneo, y cubierto por el retináculo de los flexores (ligamento laciniado). En este espacio confinado discurren el nervio tibial posterior, la arteria y las venas tibiales posteriores, y los tendones de los músculos tibial posterior, flexor largo de los dedos y flexor largo del dedo gordo.
Cualquier afección que reduzca el espacio dentro del túnel o que aumente la presión sobre el nervio puede provocar el síndrome. La compresión se traduce en dolor, ardor, hormigueo y adormecimiento en la planta del pie y los dedos.
Neuropatía compresiva
El nervio tibial posterior se comprime en el túnel del tarso, lo que genera síntomas neuropáticos en la planta del pie.
Análogo al túnel carpiano
Al igual que el nervio mediano en la muñeca, el nervio tibial es vulnerable en un espacio fibroóseo confinado.
Diagnóstico con frecuencia tardío
Está infradiagnosticado: muchos casos se confunden con fascitis plantar o neuropatía periférica.
Epidemiología
El síndrome del túnel del tarso se considera una causa poco frecuente, aunque infradiagnosticada, de dolor en el pie. La incidencia real es difícil de estimar porque muchos casos se diagnostican erróneamente como fascitis plantar o neuropatía periférica. Es más frecuente en mujeres y en personas adultas de entre 40 y 60 años.
Las causas identificables incluyen: pie plano valgo (la causa más frecuente, por tracción crónica del nervio), ganglión o quiste sinovial, varicosidades venosas en el túnel, tenosinovitis de los flexores, secuela de fractura del maléolo medial o del calcáneo, lipoma y lesiones ocupantes de espacio. La diabetes mellitus aumenta la vulnerabilidad del nervio a la compresión por neuropatía previa.
Fisiopatología
El nervio tibial posterior se origina en el nervio ciático y desciende por la cara posterior de la pierna, atraviesa el túnel del tarso y se divide allí en sus ramas terminales. Dentro del túnel, el nervio se divide en tres ramas principales.
RAMAS DEL NERVIO TIBIAL POSTERIOR Y TERRITORIOS
| RAMA | TERRITORIO SENSITIVO | TERRITORIO MOTOR | SÍNTOMA TÍPICO |
|---|---|---|---|
| Nervio plantar medial | Cara medial de la planta, 1.º-3.er dedos | Abductor del dedo gordo, flexor corto de los dedos | Hormigueo medial de la planta |
| Nervio plantar lateral | Cara lateral de la planta, 4.º-5.º dedos | Músculos intrínsecos laterales del pie | Ardor lateral de la planta |
| Nervio calcáneo medial | Cara medial y plantar del talón | Ninguno (sensitivo puro) | Dolor urente en el talón |
La compresión crónica del nervio dentro del túnel desencadena una cascada de desmielinización segmentaria, edema endoneural, fibrosis intraneural y, en estadios avanzados, degeneración axonal. El pie plano valgo es la causa biomecánica más frecuente: la eversión del retropié tracciona el nervio y aumenta la presión dentro del túnel.
La presión intratúnel normal es de 2-4 mmHg en reposo. En el síndrome del túnel del tarso, la presión puede aumentar hasta 30-40 mmHg, lo que compromete la microcirculación intraneural y la conducción nerviosa.
Síntomas
Los síntomas son predominantemente neuropáticos — ardor, hormigueo, adormecimiento y dolor tipo descarga eléctrica — y se distribuyen por la planta del pie y los dedos según la rama nerviosa afectada. La distinción con la fascitis plantar es clínicamente esencial.
Síntomas característicos
- 01
Ardor u hormigueo en la planta del pie y los dedos
- 02
Dolor que empeora por la noche o tras períodos prolongados de pie
- 03
Sensación de «descarga eléctrica» que se irradia hacia el pie al percutir detrás del maléolo medial
- 04
Adormecimiento en la planta del pie, parcial o completo
- 05
Dolor que alivia al elevar el pie y empeora al caminar descalzo sobre superficies duras
- 06
Debilidad de los músculos intrínsecos del pie (casos avanzados)
- 07
Sensación de «caminar sobre piedras» o de «pinchazos»
Diagnóstico
El diagnóstico combina los hallazgos clínicos con la electroneuromiografía (ENMG), que es el patrón de referencia para la confirmación. La resonancia magnética está indicada para identificar la causa de la compresión.
🏥Criterios diagnósticos
- 1.Dolor neuropático (ardor, hormigueo) en la planta del pie o en los dedos
- 2.Signo de Tinel positivo: la percusión detrás del maléolo medial reproduce parestesias distales
- 3.Prueba de dorsiflexión-eversión: el mantenimiento de la posición durante 30 segundos empeora los síntomas
- 4.ENMG: prolongamiento de la latencia distal motora y sensitiva del nervio tibial posterior
- 5.RM: identificación de causa compresiva (ganglión, varicosidades, tenosinovitis)
La electroneuromiografía (ENMG) es fundamental: muestra el prolongamiento de la latencia distal sensitiva y motora del nervio tibial posterior y de sus ramas (plantar medial y lateral). La sensibilidad de la ENMG varía del 50 al 80 %, según la técnica y la gravedad de la compresión. Los resultados normales no excluyen el diagnóstico, sobre todo en los casos iniciales.
La resonancia magnética del tobillo es esencial para identificar lesiones ocupantes de espacio (ganglión, lipoma, varicosidades), tenosinovitis de los flexores o secuelas de fracturas. El edema del nervio en secuencias con supresión grasa (STIR) es un hallazgo directo de neuropatía compresiva.
Diagnóstico diferencial
El dolor neuropático en el pie puede tener múltiples orígenes. El diagnóstico diferencial es esencial, ya que el tratamiento varía de manera significativa entre las distintas afecciones.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Diagnóstico diferencial
Fascitis plantar
Dolor mecánico en el talón, peor en los primeros pasos de la mañana. Sin componente neuropático.
Neuroma de Morton
Neuropatía compresiva del nervio digital intermetatarsiano, con dolor en el antepié entre los metatarsianos.
Neuropatía periférica diabética
Pérdida sensitiva simétrica y bilateral en «calcetín». Ardor difuso en ambos pies.
Radiculopatía S1
Compresión de la raíz S1 con dolor irradiado desde la columna lumbar hasta el pie.
Neuropatía de la rama calcánea medial
Compresión aislada de la rama calcánea, que provoca dolor neuropático limitado al talón.
Tratamientos
El tratamiento inicial es conservador y se centra en reducir la presión sobre el nervio y abordar la causa subyacente. El abordaje es multifacético y combina ortesis, fármacos neuromoduladores y técnicas de neurodinamia.
OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA EL SÍNDROME DEL TÚNEL DEL TARSO
| TRATAMIENTO | MECANISMO | EVIDENCIA | INDICACIÓN |
|---|---|---|---|
| Plantilla ortopédica con soporte medial | Corrige la pronación excesiva, reduce la tracción sobre el nervio | Moderada | Pie plano valgo como causa |
| Neurodinamia (deslizamiento neural) | Mejora la movilidad del nervio dentro del túnel | Moderada | Todas las causas — adyuvante |
| Gabapentina o pregabalina | Modulación del dolor neuropático central | Fuerte (para dolor neuropático) | Dolor neuropático significativo |
| Infiltración con corticoide en el túnel | Antiinflamatorio local, reduce el edema perineural | Moderada | Tenosinovitis, prueba diagnóstica |
| Acupuntura / electroacupuntura | Analgesia neuropática, modulación inflamatoria | Emergente | Adyuvante — control del dolor |
| Descompresión quirúrgica | Liberación del retináculo de los flexores | Moderada | Fracaso del tratamiento conservador tras 6-12 meses |
Neurodinamia (deslizamiento neural)
Los ejercicios de deslizamiento neural (neural flossing) del nervio tibial posterior son fundamentales. La técnica consiste en movimientos alternados de dorsiflexión e inversión del tobillo con extensión de la rodilla, que generan deslizamiento del nervio dentro del túnel sin aumentar la tensión.
Realice 3 series de 10 repeticiones, 2-3 veces al día. Los movimientos deben ser suaves y controlados, sin reproducir un dolor intenso. La progresión es gradual a lo largo de las semanas.
Acupuntura como tratamiento
La acupuntura puede considerarse un abordaje complementario — no sustitutivo — en el manejo del dolor neuropático asociado al síndrome del túnel del tarso. El abordaje combina puntos locales (peritendinosos en el túnel del tarso) con puntos a lo largo del trayecto del nervio tibial posterior.
Los mecanismos propuestos — aún en investigación — incluyen una posible modulación del dolor mediante la activación del sistema inhibitorio descendente y, en estudios experimentales, una influencia sobre los factores neurotróficos y la microcirculación local. Los hallazgos en modelos animales sugieren un posible efecto sobre la remielinización y la sensibilización central, pero la extrapolación a la práctica clínica humana sigue siendo preliminar.
La electroacupuntura con frecuencia de 2 Hz aplicada a lo largo del trayecto del nervio tibial posterior se investiga como adyuvante en el manejo del dolor neuropático. La baja frecuencia se asocia a la activación del sistema opioide endógeno (encefalinas y β-endorfinas) en estudios experimentales, con una posible contribución analgésica complementaria.
Laserterapia (fotobiomodulación)
La laserterapia aplicada sobre el túnel del tarso y a lo largo del trayecto neural se estudia como adyuvante en el manejo de las neuropatías compresivas. Entre los mecanismos propuestos figura la posible estimulación de la citocromo c oxidasa mitocondrial en las células de Schwann, basada en modelos experimentales.
Los estudios preclínicos sugieren que la fotobiomodulación puede influir en la regeneración axonal y en la conducción nerviosa en modelos de neuropatía compresiva — hallazgos experimentales cuya relevancia clínica en humanos requiere confirmación. La combinación de la acupuntura peritendinosa con láser puede considerarse un abordaje complementario.
Pronóstico
El pronóstico depende en gran medida de la identificación y la corrección de la causa subyacente. Cuando se identifica una causa tratable (ganglión, tenosinovitis, pie plano corregible con ortesis), los resultados son significativamente mejores. Los casos idiopáticos y de larga evolución con denervación tienen un pronóstico más reservado.
Cronograma de tratamiento
Fase 1
0-4 semanasDiagnóstico y control de los síntomas
ENMG y RM para confirmar el diagnóstico e identificar la causa. Plantilla ortopédica si hay pie plano. Inicio de gabapentina si el dolor neuropático es significativo.
Fase 2
1-3 mesesRehabilitación neural
Ejercicios de neurodinamia (deslizamiento neural) del nervio tibial. Acupuntura y laserterapia para el dolor neuropático y la regeneración.
Fase 3
3-6 mesesReevaluación
Repetir la ENMG para valorar la mejoría electrofisiológica. Si no hay mejoría y existe causa compresiva, considerar la cirugía.
Fase 4
6-12 mesesMantenimiento o cirugía
Si hay mejoría: mantenimiento con ortesis y ejercicios. Si fracasa: descompresión quirúrgica con rehabilitación posoperatoria.
Mitos y hechos
Mito frente a hecho
Todo dolor con hormigueo en la planta del pie es fascitis plantar.
La fascitis plantar provoca dolor mecánico, no neuropático. Si hay ardor, hormigueo o adormecimiento, debe investigarse el síndrome del túnel del tarso.
Si la ENMG es normal, no se trata de un síndrome del túnel del tarso.
La ENMG tiene una sensibilidad del 50-80 %. Los casos iniciales o las compresiones leves pueden cursar con ENMG normal. El diagnóstico clínico combinado con la RM es fundamental.
La cirugía resuelve todos los casos de síndrome del túnel del tarso.
La tasa de éxito quirúrgico es del 70-90 % cuando se identifica una causa compresiva, pero cae al 50 % en los casos idiopáticos sin lesión ocupante de espacio.
El síndrome del túnel del tarso es una afección rara.
Probablemente está infradiagnosticado. Muchos casos etiquetados como «fascitis plantar resistente al tratamiento» pueden corresponder, en realidad, a una compresión del nervio tibial posterior.
Cuándo consultar a un médico
Preguntas frecuentes sobre el síndrome del túnel del tarso
El síndrome del túnel del tarso es una neuropatía compresiva del nervio tibial posterior a su paso por el túnel del tarso — un espacio fibroóseo situado detrás del maléolo medial del tobillo. Se manifiesta con dolor neuropático (ardor, hormigueo, adormecimiento) en la planta del pie y los dedos. Es análogo al síndrome del túnel carpiano en la muñeca. Los síntomas suelen empeorar por la noche y tras la actividad prolongada.
La fascitis plantar provoca dolor mecánico en el talón, peor en los primeros pasos de la mañana, reproducido por la palpación del tubérculo medial del calcáneo. El síndrome del túnel del tarso provoca dolor neuropático (ardor, hormigueo, adormecimiento) en la planta del pie, que empeora por la noche. El signo de Tinel (la percusión detrás del maléolo medial reproduce parestesias) es positivo en el túnel del tarso y negativo en la fascitis plantar. La distinción es fundamental porque los tratamientos son distintos.
El diagnóstico combina la exploración clínica (signo de Tinel, prueba de dorsiflexión-eversión) con la electroneuromiografía (ENMG) y la resonancia magnética. La ENMG es el patrón de referencia y muestra el prolongamiento de la latencia distal del nervio tibial posterior. La RM identifica la causa de la compresión (ganglión, varicosidades, tenosinovitis). Una ENMG normal no excluye el diagnóstico en los casos iniciales.
El tratamiento inicial es conservador: plantilla ortopédica con soporte medial para el pie plano, ejercicios de neurodinamia (deslizamiento neural) del nervio tibial, gabapentina o pregabalina para el dolor neuropático e infiltración con corticoide en el túnel. La acupuntura y la laserterapia actúan como adyuvantes. La cirugía (descompresión del retináculo de los flexores) está indicada tras 6-12 meses sin mejoría.
Los mecanismos propuestos — en gran parte basados en estudios experimentales — incluyen una posible modulación del dolor por el sistema inhibitorio descendente, la influencia sobre los factores neurotróficos y la microcirculación local, con una posible contribución a la sensibilización central. La electroacupuntura a 2 Hz a lo largo del trayecto del nervio tibial se investiga como adyuvante para el dolor neuropático. La laserterapia sobre el túnel del tarso tiene efectos estudiados en modelos experimentales. Estos hallazgos son prometedores; sin embargo, la evidencia clínica específica para el síndrome del túnel del tarso sigue siendo limitada y la acupuntura debe entenderse como un abordaje complementario.
Un ciclo típico para el síndrome del túnel del tarso incluye 8-12 sesiones, realizadas 1-2 veces por semana. La mejoría del hormigueo y del ardor nocturno suele aparecer en las 3-4 primeras sesiones. Las neuropatías de larga evolución con denervación pueden necesitar ciclos más prolongados. El médico acupuntor combina acupuntura, electroacupuntura y laserterapia según la respuesta clínica individual.
El pronóstico depende de la causa y de la duración de los síntomas. Cuando se identifica una causa tratable (ganglión, tenosinovitis, pie plano corregible), la tasa de resolución es alta — del 70-90 % con tratamiento adecuado. Los casos idiopáticos y de larga evolución con denervación avanzada tienen un pronóstico más reservado. El diagnóstico precoz es fundamental: las neuropatías compresivas tratadas a tiempo presentan una recuperación significativamente mejor.
Consulte a un médico si presenta ardor, hormigueo o adormecimiento persistente en la planta del pie durante más de 2-3 semanas, sobre todo si empeoran por la noche. Acuda a un médico con urgencia si nota pérdida de sensibilidad progresiva, debilidad de los dedos o dolor neuropático intenso que le impide dormir. Si el tratamiento para la fascitis plantar no funciona y los síntomas incluyen un componente neuropático, solicite una valoración por sospecha de síndrome del túnel del tarso.
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