¿Qué es la tenosinovitis de De Quervain?
La tenosinovitis de De Quervain es una afección dolorosa que compromete los tendones del abductor largo del pulgar (ALP) y del extensor corto del pulgar (ECP) a su paso por el primer compartimento extensor dorsal de la muñeca. La afección resulta del engrosamiento y la estenosis de la vaina tendinosa, lo que provoca fricción y dolor durante el movimiento del pulgar.
Descrita en 1895 por el cirujano suizo Fritz de Quervain, la afección se conoce popularmente como «pulgar de la madre» por la elevada incidencia en el período posparto, o «texting thumb» (pulgar del móvil) por su asociación con el uso excesivo de teléfonos inteligentes.
Tendones afectados
Abductor largo y extensor corto del pulgar: responsables de separar y extender el pulgar.
Posparto
Cambios hormonales más sobrecarga repetitiva al sostener al bebé: factor de riesgo significativo.
Era digital
El uso intensivo de teléfonos inteligentes con el pulgar ha aumentado la incidencia en las últimas décadas.
Fisiopatología
Anatomía del primer compartimento extensor
Los tendones del ALP y el ECP transcurren por un túnel osteofibroso en la cara radial de la muñeca: el primer compartimento extensor dorsal. Este compartimento está delimitado por una vaina retinacular rígida. En condiciones normales, los tendones se deslizan con suavidad dentro de la vaina, lubricados por la sinovial.
Mecanismo de la enfermedad
A diferencia de lo que sugiere el nombre, los estudios histopatológicos demuestran que la afección no es primariamente inflamatoria (sinovitis), sino un proceso de degeneración mucoide y engrosamiento de la vaina retinacular. La vaina puede aumentar su espesor hasta 4 veces, lo que estrecha el canal y comprime los tendones.
La fricción repetida entre los tendones y la vaina engrosada provoca dolor y, eventualmente, crepitación palpable. Los movimientos de desviación cubital de la muñeca con el pulgar en prensión (como sostener a un bebé o usar el móvil con una sola mano) son los principales desencadenantes mecánicos.
Síntomas
- 01
Dolor en la cara radial de la muñeca
Sobre la apófisis estiloides del radio; empeora con los movimientos del pulgar y la prensión.
- 02
Dolor al sujetar objetos
Sobre todo con la pinza lateral o al coger al bebé; puede provocar la caída de los objetos.
- 03
Edema localizado
Tumefacción palpable sobre el primer compartimento extensor; puede tener aspecto fusiforme.
- 04
Crepitación
Sensación de fricción o «chirrido» al mover el pulgar.
- 05
Irradiación al pulgar y al antebrazo
El dolor puede extenderse en sentido distal hasta la punta del pulgar o en sentido proximal por el antebrazo.
- 06
Dificultad para girar y manipular objetos
Abrir tarros o girar llaves o manijas se vuelve doloroso.
- 07
Bloqueo ocasional
En casos avanzados, el tendón puede «atascarse» al pasar por el compartimento estrechado.
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico y se basa en la anamnesis y la exploración física. La prueba de Finkelstein es la maniobra provocativa clásica, aunque en la práctica clínica se realiza a menudo de forma incorrecta.
🏥Diagnóstico de la tenosinovitis de De Quervain
Fonte: Ilyas AM — Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2007
Criterios clínicos
La anamnesis y la exploración física son suficientes para el diagnóstico- 1.Dolor en la cara radial de la muñeca sobre el primer compartimento extensor
- 2.Dolor a la palpación de la apófisis estiloides del radio
- 3.Edema o engrosamiento palpable sobre el primer compartimento
- 4.Dolor reproducido por la abducción resistida del pulgar
Pruebas provocativas
- 1.Prueba de Finkelstein: pulgar flexionado dentro del puño cerrado más desviación cubital pasiva de la muñeca; reproduce el dolor (sensibilidad ~80 %)
- 2.Prueba de Eichhoff (con frecuencia confundida con la de Finkelstein): desviación cubital activa con el pulgar flexionado dentro del puño
- 3.Abducción resistida del pulgar contra resistencia: reproduce el dolor en el primer compartimento
Pruebas complementarias
- 1.Ecografía: engrosamiento de la vaina retinacular (> 1 mm), edema peritendinoso e identificación del septo intracompartimental
- 2.Radiografía: en general normal; descarta la artrosis trapeciometacarpiana (rizartrosis) y la fractura del escafoides
- 3.Resonancia magnética: rara vez necesaria; útil en el diagnóstico diferencial complejo
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Diagnóstico diferencial
Síndrome del túnel carpiano
Leer más →- Adormecimiento nocturno en los dedos
- Signo de Tinel en la muñeca volar
- Phalen positivo
Pruebas diagnósticas
- Electroneuromiografía
Artritis de la base del pulgar (rizartrosis)
- Dolor y crepitación en la base del pulgar
- Grind test positivo
- Frecuente en mujeres > 45 años
Pruebas diagnósticas
- Grind test
- Radiografía
Tendinitis del extensor largo del pulgar
- Dolor en el dorso radial de la muñeca
- Empeora con la extensión del pulgar
- Puede aparecer tras una fractura de radio
Pruebas diagnósticas
- Ecografía
Síndrome de intersección
- Dolor más proximal que el de De Quervain (5 cm por encima)
- Crepitación palpable
- Atletas de remo
Pruebas diagnósticas
- Ecografía
Ganglión de la muñeca
- Nódulo palpable fluctuante
- Dolor variable
- Comprime estructuras adyacentes
Pruebas diagnósticas
- Ecografía
Síndrome del túnel carpiano: principal confundidor
El síndrome del túnel carpiano se confunde con frecuencia con la tenosinovitis de De Quervain porque ambas afectan a la muñeca y pueden producir dolor y alteraciones sensitivas en la mano. La distinción clave está en el patrón sintomático: la afección de De Quervain produce dolor en la cara radial de la muñeca que empeora con los movimientos del pulgar, mientras que el túnel carpiano provoca adormecimiento nocturno en los tres primeros dedos (pulgar, índice y medio) con signos de Tinel y Phalen positivos en la muñeca volar.
Conviene señalar que ambas afecciones pueden coexistir en la misma paciente, sobre todo en gestantes y mujeres en el posparto, en quienes los cambios hormonales predisponen a las dos a la vez. La electroneuromiografía es el patrón de referencia para confirmar la compresión del nervio mediano en el túnel carpiano.
Rizartrosis: diferenciación por la localización
La rizartrosis (artrosis trapeciometacarpiana) compromete la articulación de la base del pulgar y es más frecuente en mujeres por encima de los 45 años. El dolor de la rizartrosis tiende a ser más distal (en la propia articulación trapeciometacarpiana), se asocia a crepitación y, con frecuencia, a deformidad por subluxación («signo de la culata de pistola»). El grind test (rotación del metacarpiano sobre el trapecio con compresión axial) reproduce el dolor de la rizartrosis y no el de De Quervain. La radiografía muestra pinzamiento articular y osteofitos.
En la práctica clínica, ambas afecciones pueden coexistir, lo cual es habitual en mujeres en la perimenopausia. El tratamiento es distinto: mientras que la afección de De Quervain responde bien a la infiltración en el primer compartimento extensor, la rizartrosis moderada o grave puede requerir infiltración intraarticular en la base del pulgar o, en los casos graves, artroplastia.
Síndrome de intersección: diagnóstico por la localización
El síndrome de intersección está causado por la fricción entre los tendones del primer compartimento extensor (ALP y ECP) y los tendones del segundo compartimento (extensor radial largo y corto del carpo) en el punto en que se cruzan, alrededor de 4 a 5 cm proximales a la apófisis estiloides del radio. El dolor es, por tanto, más proximal en el dorso del antebrazo, con frecuencia con crepitación palpable y audible («squeaking»). Es más habitual en atletas de remo, halterofilia y esquí.
La distinción con la afección de De Quervain es principalmente anatómica: hay que palpar el punto de dolor máximo. Si está sobre la apófisis estiloides del radio o inmediatamente distal a ella, se trata de De Quervain; si está 4-5 cm proximal, es síndrome de intersección. La ecografía confirma la localización exacta del proceso inflamatorio.
Tratamientos
Inmovilización
El uso de una órtesis de muñeca con extensión para el pulgar (spica splint) limita los movimientos que sobrecargan los tendones afectados. El mecanismo es la reducción de la fricción repetida que perpetúa la afección. Los estudios muestran que la inmovilización aislada resuelve el 19 % de los casos, pero, cuando se combina con AINE, la tasa asciende al 57 %.
Infiltración con corticosteroides
La infiltración con corticosteroides en la vaina del primer compartimento es altamente eficaz, con tasas de resolución del 70-90 % tras una única inyección. El corticosteroide reduce el engrosamiento de la vaina y la inflamación peritendinosa. La inyección debe realizarse dentro de la vaina (la confirmación ecográfica aumenta la precisión). Puede ofrecerse una segunda inyección si la primera no resulta plenamente eficaz.
Cirugía
La liberación quirúrgica del primer compartimento extensor está indicada cuando el tratamiento conservador fracasa tras 2-3 intentos de infiltración. El procedimiento consiste en la apertura longitudinal de la vaina retinacular para liberar los tendones. El cirujano debe identificar y abrir los eventuales septos intracompartimentales para evitar recurrencias. La tasa de éxito quirúrgico es del 90-95 %.
EFICACIA DE LAS OPCIONES TERAPÉUTICAS
| TRATAMIENTO | TASA DE ÉXITO | TIEMPO DE RESPUESTA | CONSIDERACIONES |
|---|---|---|---|
| Órtesis aislada | 19 % | 4-6 semanas | Mejor como adyuvante de otros tratamientos |
| Órtesis más AINE | 57 % | 2-4 semanas | Primera línea para casos leves |
| Infiltración con corticosteroides | 70-90 % (1.ª inyección) | 1-2 semanas | Eficacia reducida si hay septo intracompartimental |
| Fisioterapia (movilización más ejercicios) | ~60 % | 6-12 semanas | Centrada en la desensibilización y el fortalecimiento |
| Cirugía (liberación del 1.er compartimento) | 90-95 % | 4-6 semanas de rehabilitación | Atención a las variantes anatómicas y al ramo sensitivo del radial |
Acupuntura como opción terapéutica
La acupuntura puede utilizarse como tratamiento adyuvante de la tenosinovitis de De Quervain, sobre todo para el control del dolor. Los estudios sobre acupuntura en tendinopatías del miembro superior muestran beneficios en la reducción del dolor y en la mejoría funcional, aunque la literatura específica sobre la afección de De Quervain todavía es limitada.
Los mecanismos propuestos, basados en estudios preclínicos, incluyen una posible modulación de la inflamación neurógena local, la liberación de opioides endógenos en los segmentos medulares y una eventual influencia sobre la microcirculación peritendinosa. La electroacupuntura se ha asociado, en modelos experimentales, a efectos sobre las citocinas proinflamatorias; estos hallazgos representan hipótesis mecanísticas todavía no confirmadas plenamente en humanos.
Pronóstico y recuperación
El pronóstico es excelente. La mayoría de los casos se resuelve con tratamiento conservador, sobre todo cuando se utiliza la infiltración con corticosteroides. La afección asociada al embarazo o al posparto se resuelve con frecuencia de manera espontánea entre 6 y 12 meses tras el parto, aunque el tratamiento acelera la recuperación.
Fase 1
1-2 semanasProtección
Inmovilización con órtesis que incluya el pulgar. Modificación de actividades. AINE tópicos u orales. Hielo local 15 min, 3-4 veces al día.
Fase 2
2-4 semanasIntervención
Evaluación de la respuesta a la inmovilización. Infiltración con corticosteroides si es necesario. Inicio de ejercicios suaves de deslizamiento tendinoso.
Fase 3
4-8 semanasRehabilitación
Ejercicios de fortalecimiento progresivo. Entrenamiento excéntrico del pulgar. Retorno gradual a las actividades manuales con una ergonomía adecuada.
Fase 4
8-12 semanasRetorno funcional
Retorno completo a las actividades. Orientaciones ergonómicas para la prevención de recurrencias. Ejercicios de mantenimiento.
Mitos y hechos
Mito frente a hecho
Está causada exclusivamente por el uso del móvil.
Aunque el uso repetido del móvil con el pulgar es un factor contribuyente, la afección es multifactorial. El embarazo, las actividades manuales repetitivas, la artritis reumatoide y las variantes anatómicas son factores igualmente relevantes.
Es una simple «inflamación» que se resuelve con antiinflamatorios.
Los estudios histopatológicos muestran que el proceso es predominantemente degenerativo (engrosamiento mucoide), no inflamatorio. Los AINE alivian el dolor, pero no tratan la causa: la infiltración y los ejercicios son más eficaces.
Si la infiltración no funciona, solo queda la cirugía.
El fracaso de la primera infiltración puede deberse a una variante anatómica (septo intracompartimental). Una segunda infiltración guiada por ecografía, que asegure que la medicación alcance todos los subcompartimentos, puede ser eficaz antes de plantear la cirugía.
Tras la cirugía, el pulgar pierde fuerza.
La liberación quirúrgica abre la vaina retinacular, pero no secciona ni los tendones ni los músculos. La fuerza se preserva por completo. La debilidad temporal posoperatoria se resuelve en 4-6 semanas.
Cuándo consultar a un médico
Preguntas frecuentes sobre la tenosinovitis de De Quervain
Con un tratamiento adecuado, la mayoría de los casos mejora entre 4 y 12 semanas. Los casos leves con solo órtesis y AINE pueden mejorar entre 4 y 6 semanas. Los casos moderados que requieren infiltración suelen presentar resolución de los síntomas entre 2 y 4 semanas tras la inyección. Los casos que llegan a la cirugía requieren entre 4 y 6 semanas adicionales de rehabilitación posoperatoria. El factor más importante es iniciar el tratamiento de forma temprana y retirar la sobrecarga de los tendones.
La infiltración local con corticosteroides en el primer compartimento extensor se considera compatible con la lactancia según la mayoría de las directrices. La cantidad de corticosteroide que pasa a la leche materna tras una inyección local es mínima y clínicamente irrelevante. No obstante, la decisión debe individualizarse y discutirse con el médico que sigue a la paciente, considerando la gravedad de los síntomas y las preferencias de la madre.
Sí. La tenosinovitis de De Quervain no impide la lactancia, pero conviene adaptar la posición de agarre del bebé para reducir el esfuerzo sobre el pulgar. Técnicas como sostener al bebé con el antebrazo en lugar de con la mano, o utilizar un cojín de lactancia, disminuyen de forma significativa la sobrecarga sobre los tendones afectados. El uso de la órtesis durante las tomas también puede ayudar.
La prueba de Finkelstein tiene una sensibilidad de aproximadamente el 80 %, lo que significa que 1 de cada 5 pacientes con la afección de De Quervain puede tener una prueba negativa o débilmente positiva. Además, la prueba puede ser positiva en otras afecciones, como la rizartrosis o el síndrome de intersección. Un diagnóstico preciso combina la anamnesis, la localización exacta del dolor a la palpación y las pruebas provocativas; no debe basarse en una sola prueba.
Sí, y es una estrategia recomendada. El fracaso de la primera infiltración indica con frecuencia la presencia de un septo intracompartimental que divide el primer compartimento en dos subcompartimentos: una variante anatómica presente en el 20 a 40 % de los pacientes. Una segunda infiltración guiada por ecografía, que asegura la distribución del corticosteroide en ambos subcompartimentos, tiene una tasa de éxito del 70 al 80 % tras el fracaso de la primera inyección.
La cirugía de liberación del primer compartimento tiene una tasa de éxito del 90 al 95 % y las recurrencias son infrecuentes. Cuando ocurren, la causa más habitual es la no identificación y apertura del septo intracompartimental durante el procedimiento: el tendón del ALP permaneció comprimido en un subcompartimento no liberado. Una segunda cirugía con identificación cuidadosa de las variantes anatómicas suele resolver el problema.
Es una confusión muy frecuente en la literatura. En la prueba original de Finkelstein (1930), el examinador realiza la desviación cubital pasiva de la muñeca mientras el paciente mantiene el pulgar flexionado dentro del puño cerrado: es un movimiento pasivo. En la prueba de Eichhoff, llamada con frecuencia y de manera errónea «Finkelstein», la desviación cubital es activa. La prueba original de Finkelstein es más sensible porque estresa los tendones con mayor fuerza. En la práctica clínica se utilizan ambas y cualquiera de ellas que reproduzca el dolor característico tiene valor diagnóstico.
La acupuntura puede aportar alivio del dolor y es una alternativa válida para pacientes que desean evitar los corticosteroides, como las gestantes en el primer trimestre o las pacientes con contraindicaciones a la infiltración. No obstante, la eficacia de la acupuntura aislada en la afección de De Quervain es inferior a la de la infiltración con corticosteroides en los casos moderados o graves. El papel más establecido de la acupuntura es como complemento de la inmovilización y de la rehabilitación, sobre todo en casos leves o como puente terapéutico. Debe ser realizada por un médico acupuntor.
Durante el tratamiento deben evitarse: la prensión repetida con la mano (apretar objetos, escribir a mano durante períodos prolongados), los movimientos de pinza lateral con el pulgar, escurrir paños o abrir tarros, y el uso intensivo del móvil con una sola mano. Las actividades que sobrecargan menos los tendones son aquellas que no exigen abducción ni extensión activa del pulgar contra resistencia. El médico puede orientar las modificaciones específicas en función de la actividad profesional o materna.
El principal riesgo neurológico de la infiltración en la afección de De Quervain es la lesión del ramo sensitivo superficial del nervio radial, que pasa inmediatamente radial al primer compartimento. La lesión causa adormecimiento o disestesia en la cara dorsal del pulgar y puede ser permanente. La incidencia con una técnica adecuada es baja (menor del 1 %) y la ecografía guía la aguja con seguridad adicional. La infiltración debe ser realizada por un médico con formación en procedimientos musculoesqueléticos.
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