Antidepresivos en el tratamiento del dolor crónico

Qué son

Los antidepresivos utilizados en el dolor crónico son una clase heterogénea que comparte un punto crucial: el efecto analgésico es distinto del antidepresivo y ocurre, en buena parte de los casos, a dosis menores que las psiquiátricas. Tomar amitriptilina o duloxetina para el dolor no significa que el médico considere el dolor como psicológico: significa que la molécula modula activamente las vías neurales de procesamiento del dolor, un efecto bien establecido en farmacología e independiente del estado de ánimo.

Las clases relevantes en medicina del dolor son tres: los tricíclicos (ATC) —amitriptilina, nortriptilina— con mecanismo multifacético (inhibición de la recaptación de serotonina y noradrenalina, bloqueo de canales de sodio y antagonismo NMDA parcial); los IRSN (inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina) —duloxetina y venlafaxina—, con perfil más enfocado en los neurotransmisores de la modulación descendente; y los ISRS (sertralina, fluoxetina, escitalopram), utilizados en depresión, pero con poca evidencia analgésica en dolor aislado y, por tanto, no recomendados como analgésicos de elección.

Mecanismo de acción

El mecanismo analgésico central es la modulación descendente del dolor. El sistema nervioso central tiene vías inhibitorias que descienden del mesencéfalo (sustancia gris periacueductal, PAG) hacia la médula rostroventral (RVM) y, desde allí, hacia el asta dorsal medular, donde silencian las señales nociceptivas antes de que asciendan a la corteza. La serotonina y la noradrenalina son los principales neurotransmisores de esta vía. Los tricíclicos y los IRSN aumentan la disponibilidad de estos neurotransmisores en la hendidura sináptica, con el resultado de que las vías descendentes son más activas y el dolor menos intenso.

Los tricíclicos suman dos efectos secundarios relevantes: el bloqueo de los canales de sodio (útil en dolor neuropático, como hacen los anticonvulsivos) y el antagonismo NMDA parcial (modulación de la sensibilización central). Esto explica por qué la amitriptilina mantiene una eficacia robusta en dolor neuropático incluso comparada con moléculas más modernas. La duloxetina y la venlafaxina tienen un perfil más estrecho —sin bloqueo de sodio ni NMDA—, pero son mejor toleradas en buena parte de los pacientes. Cuando el dolor y la depresión coexisten (situación muy común en dolor crónico), el efecto antidepresivo adicional es un beneficio, pero no es condición necesaria para que aparezca el efecto analgésico.

Evidencia científica

La evidencia sobre los antidepresivos en el dolor es una de las más consistentes de la medicina del dolor moderna y diferencia con claridad qué moléculas funcionan en qué condiciones. El error popular es tratar a los «antidepresivos» como un bloque homogéneo; las diferencias entre tricíclicos, IRSN e ISRS son decisivas tanto clínica como farmacológicamente.

La revisión Cochrane de Moore et al. (2015) sobre amitriptilina en dolor neuropático sintetizó decenas de ensayos y consolidó un NNT en torno a 4-6 para alivio clínicamente relevante: un nivel robusto para un analgésico oral. La revisión Cochrane de Lunn et al. (2014) estableció a la duloxetina como primera línea en neuropatía diabética dolorosa, con eficacia consistente y mejor tolerabilidad que los tricíclicos en buena parte de los pacientes. En la fibromialgia, Busch et al. (Cochrane 2017) y la guía EULAR incluyen a la duloxetina entre las opciones farmacológicas con mayor respaldo, asociada a ejercicio estructurado.

En dolor neuropático en sentido amplio, la guía de Finnerup et al. (Lancet Neurology 2015) posiciona a los tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina) y a los IRSN (duloxetina, venlafaxina) como primera línea, junto a los anticonvulsivos (gabapentina, pregabalina). En la profilaxis de la migraña, la amitriptilina se recomienda desde hace décadas con respaldo consistente: la revisión de Silberstein (Cephalalgia) y las guías posteriores mantienen la indicación. En dolor musculoesquelético crónico, la duloxetina está aprobada por la FDA para la lumbalgia crónica y la artrosis, con metanálisis que muestran una ganancia modesta pero consistente en dolor y función.

En contraste, los ensayos con ISRS (fluoxetina, sertralina, escitalopram) en dolor aislado —neuropático o fibromialgia— no muestran de manera consistente un beneficio analgésico relevante. La explicación biológica es directa: los ISRS aumentan la serotonina, pero no la noradrenalina, y la modulación descendente del dolor requiere ambos. Eso no significa que los ISRS no tengan papel en pacientes con dolor crónico: cuando hay depresión o ansiedad significativas coexistentes, el tratamiento psiquiátrico mejora indirectamente el sufrimiento asociado al dolor. Pero el efecto es sobre el ánimo, no sobre el dolor de forma directa.

Indicaciones

Las indicaciones basadas en evidencia son condición-específicas: no «dolor crónico en general». Elegir el antidepresivo adecuado para el cuadro adecuado es lo que separa el uso racional de la prescripción genérica.

Cómo se utilizan

Tres principios orientan el uso racional: la titulación lenta desde una dosis baja, la paciencia clínica porque el efecto tarda 2-6 semanas y las dosis analgésicas típicamente menores que las psiquiátricas. La interrupción prematura por «no estar funcionando» es una de las principales causas de fracaso terapéutico aparente: educar al paciente sobre las expectativas es, en sí misma, una intervención clínica.

Antidepresivos para el dolor disponibles en Brasil

La disponibilidad en Brasil es amplia. La amitriptilina y la nortriptilina tienen genéricos consolidados y están en el SUS; el costo mensual es bajo, lo que favorece la adherencia en poblaciones con restricción financiera. La duloxetina tiene cobertura parcial en el SUS y disponibilidad amplia en seguros privados y particulares. La venlafaxina varía en cobertura entre planes. Todos los ítems listados requieren prescripción médica.

Una observación práctica sobre costo y adherencia: la amitriptilina genérica cuesta una fracción del precio de las alternativas más nuevas y, en buena parte de los cuadros de dolor neuropático y fibromialgia, ofrece una eficacia comparable. En pacientes con perfil favorable (sin contraindicaciones cardíacas, sin glaucoma de ángulo cerrado, sin hipertrofia prostática significativa), comenzar por amitriptilina es una decisión racional; si la tolerancia es limitada, considerar nortriptilina o migrar a duloxetina. El uso continuo exige reevaluación periódica.

Posología, interacciones y poblaciones especiales

Adultos mayores. Preferir nortriptilina sobre amitriptilina: menos anticolinérgica y, por tanto, menor riesgo de estreñimiento, retención urinaria y confusión. Se recomienda un ECG basal en todos los pacientes que inician un tricíclico después de los 60 años. En el uso de IRSN, atención al riesgo de hiponatremia (SIADH), especialmente en las primeras semanas.

Cardiopatía. El ECG basal es obligatorio al iniciar un tricíclico: hay riesgo de prolongación del intervalo QT y de arritmias. Evitar en arritmia ventricular, IAM reciente o bloqueos de conducción significativos.

Glaucoma de ángulo cerrado. Los tricíclicos están contraindicados por el efecto anticolinérgico sobre el ángulo iridocorneal. En el glaucoma de ángulo abierto, su uso puede ser aceptable con evaluación oftalmológica.

Embarazadas. La amitriptilina suele considerarse aceptable cuando es necesaria; si el ISRS es la elección, debe evitarse la paroxetina (señal de malformación cardíaca). La duloxetina cuenta con datos más limitados: decisión compartida con obstetricia.

Lactancia. La amitriptilina y la duloxetina cuentan con datos razonables en lactancia, con excreción láctea relativamente baja. Discutir con obstetricia y pediatría antes de iniciar en madres lactantes.

Efectos adversos, riesgos y contraindicaciones

El perfil de riesgo de los antidepresivos en el dolor es molécula-específico: tricíclicos, IRSN e ISRS tienen perfiles diferentes. La mayoría de los efectos adversos son dosis-dependientes y mejoran con titulación lenta, pero algunos exigen atención específica.

Contraindicaciones importantes. Tricíclicos: hipersensibilidad; IAM reciente, arritmia ventricular o bloqueo de rama significativo; glaucoma de ángulo cerrado; hipertrofia prostática con retención; uso concomitante de IMAO. Duloxetina: hepatopatía significativa, glaucoma de ángulo cerrado no tratado, insuficiencia renal grave (CrCl < 30 mL/min). Venlafaxina: la hipertensión no controlada es una precaución fuerte. En todos: uso de IMAO concomitante o en las 2 últimas semanas (lavado).

Limitaciones y lo que aún no se sabe

Los antidepresivos en el dolor son una de las clases con mejor perfil de evidencia y menor barrera de costo, pero enfrentan limitaciones clínicas y, sobre todo, estigma que reduce la adherencia. Separar lo que sabemos de lo que aún no sabemos es parte esencial de la conversación con el paciente.

Lagunas de la evidencia

El tiempo hasta el efecto genera descontinuaciones prematuras. El paciente espera un efecto en días (como con los AINE) y, al no sentir mejoría en 1-2 semanas, interrumpe. El efecto analgésico tarda 2-6 semanas en manifestarse plenamente: educar al paciente sobre este plazo es una intervención clínica y, cuando se hace bien, aumenta sustancialmente la adherencia.

La tolerabilidad limita a una parte de los pacientes. Entre el 20-30 % de los pacientes que inician amitriptilina o duloxetina la descontinúan por efectos adversos: náuseas, sedación, aumento de peso, efectos anticolinérgicos. La titulación lenta reduce bastante estos problemas, pero no los elimina por completo. En quienes no toleran la primera opción, el cambio entre tricíclico e IRSN (o viceversa) suele permitir mantener la clase.

El estigma sigue siendo una barrera significativa. La confusión pública entre «antidepresivo» y «medicamento psiquiátrico para quien tiene depresión» lleva a los pacientes a resistirse a la prescripción o a interrumpirla en silencio. El trabajo clínico de explicar por qué se prescribió el medicamento —modulación del dolor, dosis analgésicas menores— suele ser decisivo para la adherencia.

Los datos a largo plazo son limitados. La mayoría de los ensayos cubre 8-12 semanas. El efecto en uso continuado más de 2 años, el impacto en la función cognitiva de adultos mayores con uso prolongado y las estrategias ideales de descontinuación y reinicio siguen siendo áreas con datos parciales: la conducta individualizada con reevaluaciones periódicas es el estándar razonable.

Relación con la acupuntura médica

Los antidepresivos y la acupuntura médica actúan sobre mecanismos distintos: los primeros sobre los neurotransmisores de la modulación descendente (serotonina, noradrenalina); la acupuntura sobre la neuromodulación local y central (sustancia gris periacueductal, opioides endógenos, modulación autonómica). No hay interacciones farmacológicas descritas, lo que permite la combinación en un plan coordinado por el médico. La lógica práctica: en parte de los cuadros, ambos pueden complementarse; en algunos pacientes intolerantes, la adición de acupuntura puede contribuir al manejo del dolor, pero cualquier ajuste o descontinuación del antidepresivo es decisión médica y debe seguir un descenso gradual cuando esté indicado.

Cuándo consultar al médico

El uso de un antidepresivo en el dolor siempre implica seguimiento médico, por la clase, la titulación, las interacciones y las poblaciones de riesgo. Algunos signos requieren contacto precoz y otros caracterizan una emergencia clínica.