Qué son
Los anticonvulsivos utilizados en el dolor son una clase heterogénea de fármacos desarrollados originalmente para la epilepsia, con un papel consolidado en el dolor neuropático. La eficacia es condición-específica: las neuronas con actividad ectópica excesiva (en epilepsia o en un nervio lesionado) responden a moléculas que reducen la excitabilidad neural mediante canales iónicos y neurotransmisores.
Las clases relevantes son cuatro: los gabapentinoides (gabapentina, pregabalina), que actúan sobre la subunidad α2δ de los canales de calcio dependientes de voltaje, los más prescritos en dolor neuropático; los bloqueadores de canales de sodio (carbamazepina, oxcarbazepina), primera elección en la neuralgia del trigémino; los moduladores GABAérgicos (topiramato en profilaxis de la migraña, ácido valproico con uso limitado); y la lamotrigina (bloqueo de Na⁺ + glutamato, uso seleccionado en dolor central). La duloxetina y los tricíclicos tienen un papel paralelo, abordado en el artículo sobre antidepresivos para el dolor.
Cuatro clases, usos distintos
Gabapentinoides en dolor neuropático general, carbamazepina/oxcarbazepina en trigémino, topiramato en migraña, lamotrigina en dolor central seleccionado.
Reducción de la excitabilidad neural
Mecanismos variados (canales de calcio α2δ, canales de sodio, GABA) convergen en reducir las descargas ectópicas en nervios lesionados o hiperexcitables.
La titulación lenta es obligatoria
Inicio con dosis baja y aumento gradual; crítico para la lamotrigina (riesgo de Stevens-Johnson) e importante para los gabapentinoides (mareo, sedación) y la carbamazepina (hiponatremia).
Mecanismo de acción
El hilo conductor es la reducción de las descargas neuronales ectópicas: un nervio lesionado genera impulsos espontáneos y responde de forma exagerada a los estímulos, y esa hiperexcitabilidad es el sustrato del dolor neuropático. Cada clase actúa desde un ángulo diferente; el resultado converge: menor excitabilidad, menos dolor.
Los gabapentinoides se unen a la subunidad α2δ de los canales de calcio dependientes de voltaje en las terminales presinápticas, lo que reduce el influjo de Ca²⁺ y la liberación de neurotransmisores excitatorios (glutamato, sustancia P, CGRP). Pese al nombre sugerente, no actúan directamente sobre el GABA. La carbamazepina y la oxcarbazepina estabilizan los canales de sodio dependientes de voltaje en estado inactivado y reducen las descargas en alta frecuencia, patrón propio de la descarga ectópica en la neuralgia del trigémino, donde el NNT ~2-3 es uno de los mejores de la medicina del dolor.
El topiramato combina mecanismos (Na⁺, GABA, AMPA/kainato, anhidrasa carbónica) que sustentan la profilaxis de la migraña y explican los efectos cognitivos. La lamotrigina bloquea Na⁺ y modula el glutamato: menor evidencia en dolor, uso seleccionado en dolor central (post-ACV, lesión medular) cuando otras opciones fallan.
Vía farmacológica de los anticonvulsivos en el dolor
Administración oral y absorción sistémica
Los gabapentinoides, la carbamazepina, el topiramato y la lamotrigina se administran por vía oral; las concentraciones plasmáticas se alcanzan en horas o días según la titulación.
Bloqueo de canales de calcio (gabapentinoides) o sodio (carbamazepina)
Gabapentina y pregabalina se unen a la subunidad α2δ de los canales de calcio; carbamazepina y oxcarbazepina estabilizan los canales de sodio en estado inactivado.
Reducción de descargas ectópicas + liberación de neurotransmisores
Los nervios lesionados o hiperexcitables disminuyen las descargas espontáneas; menor liberación de glutamato, sustancia P y CGRP en sinapsis centrales.
Reducción del dolor neuropático
Alivio sostenido en dolor neuropático periférico (diabético, postherpético), central (post-ACV, medular) y en neuralgia del trigémino: efecto molécula-específico y condición-específico.
Evidencia científica
La evidencia es heterogénea: va de notablemente alta (carbamazepina en trigémino) a modesta (pregabalina en fibromialgia) y a negativa o ausente en dolor no neuropático. Tratar a los «anticonvulsivos» como un bloque homogéneo es el error conceptual más común.
La guía EFNS (Cruccu et al., Eur J Neurol 2008, con actualización 2019) consolidó la carbamazepina como primera elección en neuralgia del trigémino; la oxcarbazepina es alternativa con evidencia comparable y mejor perfil de tolerabilidad. Las revisiones Cochrane de Wiffen et al. (2017) para gabapentina y de Derry et al. (2019) para pregabalina sintetizan los ensayos en dolor neuropático y establecen un NNT en torno a 6-8 para alivio clínicamente relevante: un nivel modesto pero reproducible. En dolor neuropático en sentido amplio, la guía de Finnerup et al. (Lancet Neurology 2015) posiciona a los gabapentinoides junto a los tricíclicos y los IRSN como primera línea; la elección entre ellos depende de las comorbilidades y la tolerancia.
En la profilaxis de la migraña, el topiramato cuenta con evidencia consistente en metanálisis (Silberstein y guías posteriores): reducción de la frecuencia y la intensidad de las crisis con dosis de 50-100 mg/día, típicamente como alternativa a los betabloqueantes o a la amitriptilina. En la fibromialgia, la pregabalina está aprobada por la FDA; el efecto es modesto y la recomendación de las guías (EULAR) la posiciona como opción, no como primera línea, donde la amitriptilina, la duloxetina y el ejercicio estructurado suelen liderar.
Como contrapunto crítico: el uso de gabapentinoides en dolor no neuropático (lumbalgia crónica sin radiculopatía, dolor musculoesquelético genérico) creció enormemente sin respaldo científico; los ensayos bien diseñados en lumbalgia inespecífica son negativos. Hay datos documentados sobre el uso indebido y abuso de pregabalina (Bonnet et al., Eur Neuropsychopharmacology 2017), sobre todo en poblaciones vulnerables. En algunos países (Reino Unido), los gabapentinoides fueron reclasificados como sustancias controladas.
Indicaciones
Las indicaciones basadas en evidencia son condición-específicas: no «anticonvulsivo para cualquier dolor crónico». Elegir el agente adecuado para el cuadro adecuado es lo que separa el uso racional de la prescripción genérica, y las recomendaciones siguen guías con más de una década de consolidación.
🔍Indicaciones de los anticonvulsivos en el dolor
La carbamazepina es la primera elección consolidada (EFNS, NNT ~2-3); la oxcarbazepina es alternativa con mejor tolerabilidad. Evidencia superior a prácticamente cualquier otra farmacoterapia en dolor neuropático.
Gabapentina y pregabalina cuentan con evidencia robusta (Cochrane). Alternativas: tricíclicos (amitriptilina), lidocaína tópica, capsaicina al 8 %.
Gabapentina, pregabalina y duloxetina comparten el rango de primera línea; la elección depende de las comorbilidades.
Los gabapentinoides cuentan con evidencia moderada. La lamotrigina es opción seleccionada en casos refractarios; la amitriptilina también tiene papel.
Topiramato 50-100 mg/día tiene evidencia consolidada: reducción de la frecuencia y la intensidad. Alternativa a los betabloqueantes y a la amitriptilina.
Pregabalina aprobada por la FDA; efecto modesto. No es de primera línea en las guías EULAR (donde lideran la duloxetina, la amitriptilina y el ejercicio).
Lumbalgia crónica sin componente neuropático claro, fibromialgia genérica, dolor musculoesquelético no neuropático. El uso fuera de estas indicaciones es ampliamente practicado, pero carece de respaldo científico.
Cómo se utilizan
Tres principios guían el uso racional: la titulación lenta desde una dosis baja, el tiempo hasta el efecto de 1-4 semanas y la descontinuación gradual obligatoria. La interrupción abrupta de la carbamazepina puede precipitar una convulsión incluso en no epilépticos; la de los gabapentinoides causa rebote de dolor y ansiedad. La educación del paciente sobre las expectativas y la descontinuación es, en sí misma, una intervención clínica.
ABORDAJE CLÍNICO DEL USO
Evaluación y confirmación del componente neuropático
Anamnesis dirigida (características del dolor: ardor, choque, punzada, alodinia), exploración neurológica y diagnóstico condición-específico. Un anticonvulsivo en dolor neuropático es una elección racional; en dolor no neuropático, es improbable que ayude.
Titulación lenta desde la dosis mínima
Gabapentina 300 mg por la noche con aumento quincenal; pregabalina 75 mg/día en 2 tomas; carbamazepina 200 mg 2 veces al día con escalado progresivo; lamotrigina con titulación aún más lenta (4-6 semanas hasta la dosis objetivo) por el riesgo de Stevens-Johnson.
Reevaluación en 2-6 semanas
El efecto analgésico aparece en 1-4 semanas (más rápido que con los antidepresivos). Evaluar dolor, sueño, efectos adversos (mareo, sedación, edema, náuseas) y ajustar dosis. Con carbamazepina, comprobar sodio sérico, hemograma y función hepática.
Mantenimiento o descontinuación gradual
Si es eficaz, mantener con reevaluaciones periódicas. Si es ineficaz o intolerable, cambiar dentro de la clase (gabapentina → pregabalina) o migrar a otra clase (anticonvulsivo → antidepresivo). La descontinuación SIEMPRE es gradual, nunca abrupta.
Anticonvulsivos para el dolor disponibles en Brasil
La disponibilidad es amplia y la mayoría de los agentes cuentan con genéricos consolidados. La gabapentina genérica es una de las opciones con mejor relación costo-beneficio en neuropatía: ampliamente disponible en el SUS. La pregabalina es más cara y con cobertura variable en los seguros privados. La carbamazepina tiene cobertura en el SUS por su trayectoria epileptológica. Todos requieren prescripción. En algunos países (Reino Unido) los gabapentinoides son sustancias controladas por su potencial de abuso; en Brasil todavía no, aunque el tema está en discusión.
ANTICONVULSIVOS PARA EL DOLOR EN BRASIL
| PRINCIPIO ACTIVO | MARCAS | PRESENTACIÓN | RANGO ADULTO (DOLOR) | OBSERVACIONES |
|---|---|---|---|---|
| Gabapentina | Neurontin, Progab, Gaba, Gabaneurin, Coman, genérico | 300-400-600-800 mg comp. | 300-1800 mg/día en 3 tomas; hasta 3600 mg | Titular de 300 mg en 300 mg; ajuste renal |
| Pregabalina | Lyrica, genérico | 25-50-75-150-300 mg comp. | 75-300 mg/día en 2 tomas; hasta 600 mg | Titular de 75 mg en 75 mg; ajuste renal |
| Carbamazepina | Tegretol, Tegratard, genérico | 200-400 mg comp. | 200-1200 mg/día | Inductor enzimático; monitorizar sodio + hemograma + hígado |
| Oxcarbazepina | Trileptal, Oxcarb, Oleptal, genérico | 300-600 mg comp. | 300-1800 mg/día | Menos interacciones que la carbamazepina |
| Topiramato | Topamax, genérico | 25-50-100 mg comp. | 50-100 mg/día (migraña) | Efectos cognitivos; litiasis renal |
| Lamotrigina | Lamictal, genérico | 25-50-100 mg comp. | 25-200 mg/día | Titulación MUY lenta: riesgo de Stevens-Johnson |
Observación práctica: el error más común al prescribir gabapentina es subdosificarla; 300 mg por la noche como dosis fija rara vez es eficaz. La dosis analgésica suele iniciarse en 900-1200 mg/día en 3 tomas y puede llegar hasta 3600 mg/día. La pregabalina tiene una posología más cómoda (2 veces al día) y una biodisponibilidad más previsible, lo que justifica su elección en pacientes con baja adherencia o en quienes la gabapentina falló.
Posología, interacciones y poblaciones especiales
Adultos mayores. La gabapentina y la pregabalina están en la lista de Beers por el riesgo de sedación, mareo y caídas. Iniciar con ¼ de la dosis adulto, ajustar por aclaramiento < 60 mL/min. La carbamazepina en el adulto mayor presenta un riesgo aumentado de hiponatremia.
Insuficiencia renal. Los gabapentinoides tienen excreción renal: ajuste obligatorio por aclaramiento; contraindicación relativa en diálisis (o dosis pequeñas con reposición postdiálisis). El topiramato también requiere ajuste. La carbamazepina tiene metabolismo hepático: menos afectada.
Embarazadas. La carbamazepina y el ácido valproico son teratogénicos (defectos del tubo neural, especialmente en el primer trimestre); el topiramato se asocia a fisura palatina. Cuando se requiere un anticonvulsivo, la gabapentina y la pregabalina son preferibles, con decisión compartida con obstetricia y neurología, y con ácido fólico a dosis altas.
Lactancia. Datos variables; la gabapentina es aceptable a dosis habituales; la lamotrigina presenta mayor excreción; la carbamazepina se acepta tradicionalmente. Discutir con obstetricia y pediatría.
Niños y adolescentes. El uso en dolor es fuera de indicación en la mayoría de los casos y exige prescripción especializada. El dolor neuropático pediátrico es raro y el umbral para la farmacoterapia es más alto.
Efectos adversos, riesgos y contraindicaciones
El perfil de riesgo de los anticonvulsivos en el dolor es molécula-específico; las generalizaciones sobre los «anticonvulsivos» esconden diferencias clínicas relevantes. La mayoría de los efectos adversos son dosis-dependientes y mejoran con titulación lenta, pero algunos exigen monitorización o atención específica.
Contraindicaciones importantes. Gabapentinoides: hipersensibilidad; precaución en insuficiencia renal avanzada (ajuste obligatorio). Carbamazepina: hipersensibilidad a carbamazepina/oxcarbazepina/tricíclicos; depresión de la médula ósea; porfiria; bloqueo auriculoventricular; uso concomitante de IMAO; HLA-B*1502 positivo en poblaciones de riesgo (fuerte recomendación de evitar). Topiramato: embarazo (riesgo de fisura palatina), nefrolitiasis recurrente. Lamotrigina: hipersensibilidad; uso cauteloso con valproato.
Limitaciones y lo que aún no se sabe
Los anticonvulsivos en el dolor enfrentan una tensión peculiar: en la neuralgia del trigémino, la carbamazepina es uno de los mayores éxitos de la medicina del dolor; en la lumbalgia crónica, el uso de gabapentinoides creció a nivel global pese a una evidencia débil o ausente. Comprender esta heterogeneidad, y el papel del uso fuera de la indicación, es parte central de una discusión honesta con el paciente.
Mito frente a hecho
La pregabalina funciona para cualquier tipo de dolor
NO. La evidencia robusta de la pregabalina se limita al dolor neuropático (postherpético, diabético), la fibromialgia y la ansiedad generalizada. En dolor no neuropático (lumbalgia crónica sin componente radicular, dolor musculoesquelético genérico), la evidencia es débil y a menudo negativa. La pregabalina y la gabapentina se prescriben con frecuencia fuera de estas indicaciones, una práctica que carece de respaldo científico y aumenta los riesgos (sedación, ganancia de peso, abuso en contextos vulnerables, depresión respiratoria en combinación con opioides). Antes de prescribir un gabapentinoide, el diagnóstico de dolor con un componente neuropático claro debe estar bien establecido.
Lagunas de la evidencia
Prescripción inflada de gabapentinoides a nivel global. Entre 2002 y 2015 el uso se multiplicó en varios países, en gran parte en indicaciones fuera de la evidencia (lumbalgia inespecífica, ciática sin déficit focal, dolor musculoesquelético genérico). Los ensayos bien diseñados en estas indicaciones son negativos.
Los datos de abuso y uso recreativo son reales. Bonnet et al. (Eur Neuropsychopharmacology 2017) consolidó la evidencia del potencial de abuso de la pregabalina, sobre todo en poblaciones con antecedentes de dependencia química. Reino Unido reclasificó los gabapentinoides como sustancias controladas en 2019; en Brasil aún no, pero la prudencia es la misma, especialmente en combinación con opioides.
La carbamazepina en el trigémino: primera línea pero difícil. Eficacia notable, tolerancia desafiante: hiponatremia, sedación, interacciones, Stevens-Johnson en HLA-B*1502. Muchos cambian a oxcarbazepina o migran a alternativas (baclofeno, gabapentina, cirugía descompresiva). No existen alternativas con evidencia equivalente en primera línea.
Los datos a largo plazo son limitados. Los ensayos cubren 8-12 semanas. El uso crónico durante años, la descontinuación, el efecto cognitivo prolongado en adultos mayores y las combinaciones siguen siendo áreas parciales: la reevaluación periódica es el estándar razonable.
Relación con la acupuntura médica
Los anticonvulsivos y la acupuntura médica actúan sobre mecanismos distintos: los primeros sobre canales iónicos y excitabilidad neuronal; la acupuntura sobre la neuromodulación local y central (PAG, opioides endógenos, modulación autonómica). No hay interacciones farmacológicas descritas, lo que permite la combinación en un plan coordinado por el médico. En pacientes con efectos adversos intolerables (sedación, efectos cognitivos, edema, ganancia de peso), la adición de acupuntura puede contribuir al manejo del dolor, mientras que cualquier ajuste de dosis o sustitución del anticonvulsivo es decisión del médico y debe seguir un descenso gradual.
ANTICONVULSIVOS FRENTE A ACUPUNTURA MÉDICA
| ASPECTO | ANTICONVULSIVOS | ACUPUNTURA |
|---|---|---|
| Neuralgia del trigémino | Alto (carbamazepina estándar) | Bajo-moderado (adyuvante) |
| Neuropatía diabética | Moderado-alto | Moderado |
| Neuralgia postherpética | Moderado-alto | Bajo-moderado |
| Profilaxis de la migraña | Moderado (topiramato) | Moderado-alto |
| Efectos cognitivos | Presentes (topiramato, gabapentinoides) | No descritos |
| Ganancia de peso / edema | Frecuente (gabapentinoides) | No descritos |
| Interacción con otros fármacos | Frecuente (carbamazepina) | Sin interacciones farmacológicas descritas |
Cuándo consultar al médico
El uso de un anticonvulsivo en el dolor siempre implica seguimiento médico, por la clase, la titulación, las interacciones y las poblaciones de riesgo. Algunos signos requieren contacto precoz y otros caracterizan una emergencia clínica.
Preguntas frecuentes sobre los anticonvulsivos en el dolor
La evidencia dice que NO. Los ensayos bien diseñados en lumbalgia crónica inespecífica (sin componente neuropático claro, sin radiculopatía con déficit focal) son negativos o muestran un beneficio clínicamente irrelevante. Pese a ello, la gabapentina y la pregabalina se prescriben de forma amplia en esa indicación: una práctica que expone al paciente a efectos adversos (sedación, ganancia de peso, mareo) sin un beneficio proporcional. En lumbalgia con radiculopatía y dolor neuropático claro (ardor, choque, alodinia en el territorio radicular), la decisión cambia. El diagnóstico preciso es lo que determina si el medicamento ayuda.
Ambas actúan sobre el mismo objetivo (subunidad α2δ) y tienen una eficacia comparable en dolor neuropático. Pregabalina: biodisponibilidad más previsible, posología 2 veces al día, titulación más rápida, aprobada por la FDA en fibromialgia; mayor costo. Gabapentina: 3 veces al día, titulación más lenta, absorción saturable, genérico consolidado y barato en el SUS. En un paciente con buena adherencia y costo importante, la gabapentina es una elección racional; con baja adherencia, necesidad de titulación rápida o fibromialgia, la pregabalina suele ser preferida. Ambas exigen ajuste en insuficiencia renal.
Puede, pero es raro. La anemia aplásica y la agranulocitosis son efectos graves y potencialmente mortales (1:10.000 a 1:200.000). La monitorización estándar incluye hemograma basal y periódico. Una caída importante de leucocitos o plaquetas exige descontinuación. Mucho más común es la hiponatremia (SIADH): hasta el 20 % de los adultos mayores, con dosaje de sodio basal y a las 2-4 semanas. El Stevens-Johnson es raro pero grave, sobre todo en HLA-B*1502 (cribado recomendado en asiáticos). Aun con estos riesgos, la eficacia en la neuralgia del trigémino justifica el uso cuando la indicación es clara.
Depende de la molécula. La carbamazepina, el topiramato y la lamotrigina no tienen un potencial de abuso documentado: la descontinuación gradual es por razones farmacológicas (rebote de convulsión o de dolor), no por dependencia. La pregabalina y, en menor grado, la gabapentina SÍ tienen un potencial de abuso documentado (Bonnet et al., Eur Neuropsychopharmacology 2017), especialmente en poblaciones con antecedentes de dependencia química. Reino Unido reclasificó los gabapentinoides como sustancias controladas en 2019. En un paciente sin perfil de riesgo, el uso terapéutico supervisado tiene un bajo potencial de problemas; con antecedentes de dependencia, la prudencia es mayor.
Depende de la indicación, la respuesta y la tolerancia. En la neuralgia del trigémino, la carbamazepina puede ser necesaria durante años o décadas. En la neuralgia postherpética, la gabapentina o la pregabalina suelen usarse durante meses y muchos pacientes consiguen descontinuarlas después. En la neuropatía diabética, depende del control de la enfermedad de base. En la profilaxis de la migraña, el topiramato es un intento de 6-12 meses con evaluación. La clave: reevaluación periódica de la relación riesgo-beneficio, comprobación de efectos adversos y tentativas de descontinuación gradual cuando el dolor mejora. El uso indefinido sin reevaluación es una práctica inadecuada.
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