Qué son
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son una clase heterogénea de fármacos que inhiben las ciclooxigenasas (COX), reduciendo las prostaglandinas implicadas en el dolor, la inflamación y la fiebre. Aunque el nombre sugiere homogeneidad, las diferencias entre moléculas (potencia, selectividad, semivida, perfil de riesgo) son relevantes y orientan la elección clínica.
Los no selectivos inhiben COX-1 y COX-2 (ibuprofeno, naproxeno, ketoprofeno, diclofenaco); la nimesulida tiene un perfil particular (preferencia relativa por COX-2, señal hepática propia). Los coxibs (celecoxib, etoricoxib) preservan mejor la COX-1 gástrica, lo que reduce complicaciones digestivas, con un perfil cardiovascular variable. El AAS (aspirina) inhibe la COX-1 de forma irreversible y se utiliza sobre todo en cardioprotección, no como analgésico cotidiano.
Inhibición de la COX
Los AINE bloquean las ciclooxigenasas reduciendo las prostaglandinas inflamatorias, a diferencia del paracetamol y el metamizol, que actúan predominantemente en el SNC.
Clase heterogénea
Eficacia similar entre moléculas, pero el perfil de riesgo (gastrointestinal, cardiovascular, renal, hepático) varía mucho. La elección es individual y se guía por las comorbilidades.
Regla de oro
La menor dosis eficaz durante el menor tiempo posible. Incluso los de venta libre tienen efectos adversos significativos en uso prolongado.
Mecanismo de acción
Ante una lesión tisular, las células locales expresan COX-2 y producen prostaglandinas (especialmente PGE2), que sensibilizan los nociceptores y amplifican la inflamación. Los AINE inhiben esta cascada: menos PGE2 significa nociceptores menos sensibles, menos edema, menos hiperalgesia.
La COX-1 es constitutiva (protege la mucosa gástrica, sostiene la hemostasia plaquetaria y la función renal); la COX-2 es inducida por la inflamación. Los no selectivos inhiben ambas y, por ello, causan gastropatía y sangrado; los coxibs respetan relativamente la COX-1, reduciendo el riesgo gastrointestinal, pero la inhibición preferente de la COX-2 endotelial desplaza el equilibrio prostaciclina/tromboxano y contribuye a la señal cardiovascular observada. Existe también un componente central modesto, pero lo que distingue a los AINE del paracetamol y del metamizol es el efecto antiinflamatorio periférico directo.
Vía farmacológica de los AINE
Lesión tisular + inflamación
El traumatismo, la infección o un proceso autoinmune activan las fosfolipasas y liberan ácido araquidónico de las membranas celulares.
Expresión de COX-1/COX-2
La COX-1 (constitutiva: protección gástrica, plaqueta, riñón) y la COX-2 (inducida: inflamación) convierten el ácido araquidónico en prostaglandinas.
Los AINE inhiben la COX
Los no selectivos (ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco) bloquean ambas; los coxibs (celecoxib, etoricoxib) inhiben predominantemente la COX-2.
Reducción de PG → menos dolor + menos inflamación
Menos PGE2 implica nociceptores menos sensibilizados y menos edema, con la contrapartida de los efectos adversos asociados a la inhibición de la COX.
Evidencia científica
La evidencia sobre los AINE es una de las más robustas de la farmacoterapia del dolor, y separa claramente el dolor agudo inflamatorio (rendimiento consistente) del uso continuo en dolor crónico (la eficacia persiste, pero el riesgo predomina).
El metanálisis en red de da Costa et al. (Lancet 2017) comparó AINE en artrosis de rodilla y cadera (más de 70 ensayos, 58.000 pacientes): las diferencias de eficacia entre moléculas son pequeñas (el diclofenaco a dosis altas tendió a liderar), mientras que el perfil de riesgo varía mucho más; la elección es, sobre todo, una cuestión de seguridad individualizada. Las revisiones Cochrane por fármaco muestran un NNT para el 50 % de alivio en torno a 2-3 en dolor postoperatorio. En la dismenorrea primaria, los AINE son de primera línea; en cefalea tensional y migraña aguda, ibuprofeno y naproxeno cuentan con buena evidencia; en la lumbalgia aguda, tienen un efecto modesto pero reproducible (a diferencia del paracetamol, mantienen superioridad sobre placebo).
El ensayo PRECISION (Bhatt et al., NEJM 2016) comparó celecoxib, naproxeno e ibuprofeno en pacientes con artritis y riesgo cardiovascular elevado: el celecoxib no fue inferior en desenlaces cardiovasculares mayores y tuvo menos complicaciones gastrointestinales y renales, recalibrando la percepción del coxib como «obligatoriamente peor» en el eje cardiovascular. OARSI 2019 y NICE 2022 mantienen los AINE como pieza central en artrosis (prefiriendo los tópicos cuando son aplicables) y enfatizan la menor dosis durante el menor tiempo, con protección gástrica en los pacientes de mayor riesgo.
Indicaciones
Los AINE están indicados cuando el componente inflamatorio es prominente y el perfil de riesgo lo permite. La decisión sopesa indicación, duración y comorbilidades, y corresponde al médico.
🔍Indicaciones de los AINE
Esguinces, distensiones, tendinopatías en fase inflamatoria, lumbalgia aguda. Uso corto, de 5 a 10 días.
Primera línea consolidada: ibuprofeno o naproxeno iniciados al comienzo de los síntomas tienen una eficacia robusta.
Ibuprofeno 400-600 mg, naproxeno 500-1000 mg y AAS a dosis altas tienen buena evidencia en crisis leve-moderada.
Uso corto en exacerbación; preferir tópico en articulaciones superficiales; limitar el uso oral prolongado.
Reducen el consumo de opioides (efecto ahorrador) y son una pieza central en los protocolos de recuperación acelerada cuando no están contraindicados.
AR, espondilitis anquilosante y artropatías seronegativas: en seguimiento con reumatología, como puente o adyuvante a FAME y biológicos.
Cómo se utilizan
En Brasil, los AINE están disponibles en comprimidos, cápsulas, gotas, suspensiones pediátricas, inyectables (ketoprofeno o diclofenaco IM/IV en el ámbito hospitalario) y presentaciones tópicas. Inicio de acción oral de 30 a 60 minutos; el intervalo entre dosis depende de la semivida (ibuprofeno cada 6-8 horas, naproxeno cada 12 horas, celecoxib y etoricoxib una vez al día). La regla de oro es la menor dosis eficaz durante el menor tiempo posible: de 3 a 7 días con reevaluación en dolor agudo; en uso prolongado, reevaluar cada 4-6 semanas con comprobación de presión, función renal, síntomas digestivos y valoración de alternativas (incluidas las no farmacológicas).
ABORDAJE CLÍNICO DEL USO
Evaluación del dolor y de las comorbilidades
Caracterizar el dolor (componente inflamatorio, duración, intensidad) e identificar el riesgo cardiovascular, gastrointestinal, renal y hepático.
Elección del AINE con mejor perfil
Riesgo gastrointestinal: coxib + IBP. Riesgo cardiovascular: evitar diclofenaco o etoricoxib (naproxeno como conservador). Riesgo renal o IC: evitar oral si es posible. Articulación superficial: empezar por tópico.
Dosis mínima eficaz, el menor tiempo posible
Uso inicial durante un periodo definido (3-10 días en dolor agudo) con orientación sobre signos digestivos, edema, presión arterial y reacción alérgica. IBP en pacientes de mayor riesgo gastrointestinal.
Reevaluación en días o semanas
Si no mejoró, reevaluar el diagnóstico (no escalar por defecto). Si mejoró, suspender pronto. En uso crónico, reevaluación cada 4-6 semanas.
AINE disponibles en Brasil
Existe amplia disponibilidad con genéricos consolidados. El SUS (Sistema Único de Salud) cubre ibuprofeno, naproxeno y diclofenaco; celecoxib y etoricoxib son, por lo general, particulares o por seguro privado. De venta libre: ibuprofeno 200 mg y AAS 500 mg; el ibuprofeno 400 mg técnicamente requiere receta, pero a menudo se dispensa sin ella.
AINE DE USO HABITUAL EN BRASIL
| PRINCIPIO ACTIVO | MARCAS | RANGO ADULTO HABITUAL | PERFIL |
|---|---|---|---|
| Ibuprofeno | Alivium, Advil, Buscofem, Doraliv, Artril, Ibupril, Ibuflex | 200-400 mg cada 6-8 h (máx. 2,4 g/día) | GI moderado; CV favorable a dosis bajas |
| Naproxeno sódico | Flanax, Napronax, Duoact, Naxtri, genérico | 250-500 mg cada 12 h (máx. 1 g/día) | Semivida larga; mejor perfil CV entre los AINE |
| Ketoprofeno | Profenid, Artrinid, Cetofenid, Fenbip, Previdor | 50-100 mg cada 8-12 h VO; IM/IV hospitalario | Antiinflamatorio potente |
| Ketorolaco trometamol | Toragesic, Tormiv SL, Kelac, Totti SL, Ultrox | 10 mg cada 6 h VO; IM/IV hospitalario (máx. 5 días) | Muy potente; LÍMITE DE 5 DÍAS (riesgo GI y renal) |
| Nimesulida | Nisulid, Neosulida, Nimesilam, Maxsulid 100, Nimalgex | 100 mg cada 12 h (límite 15 días) | Riesgo hepático; uso corto; restricción en algunos países |
| Diclofenaco sódico | Voltaren, Voltaflex LR, Biofenac SR, Biotifeno LP, Sodix | 50 mg cada 8-12 h; LP 75-150 mg 1 vez/día | Alto riesgo CV: evitar en cardiópatas |
| Diclofenaco potásico | Cataflam, Cataflam D, Diclac P, Biofenac DI, Fenaflan D | 50 mg cada 8 h (inicio de acción más rápido) | Mismo perfil CV que el sódico; inicio más rápido |
| Meloxicam | Movatec, Melocox, Melovac, Meloxigran, Mevamox | 7,5-15 mg 1 vez/día | COX-2 preferente; perfil GI intermedio |
| Aceclofenaco | Proflam, Aceclo-Gran, Aceflor, Cecofene, genérico | 100 mg cada 12 h | Análogo al diclofenaco; perfil GI algo mejor |
| Piroxicam | Feldene, Farmoxicam, Flamostat, Floxicam, genérico | 10-20 mg 1 vez/día | Semivida muy larga; uso decreciente por el perfil GI/cutáneo |
| Celecoxib | Celebra, Coxizy, Dicoxibe, celecoxib genérico (EMS, Eurofarma-Momenta) | 200 mg 1 vez/día | COX-2 selectivo; mejor perfil GI; CV similar al resto |
| Etoricoxib | Arcoxia, Hetori, Xumer, Terocoxi, Ecoxe | 60-120 mg 1 vez/día | COX-2 selectivo; perfil semejante al celecoxib |
Una alerta práctica: es habitual que los pacientes combinen sin saberlo dos AINE distintos (un antigripal con AAS sumado al ibuprofeno para el dolor muscular, por ejemplo), una combinación que no aumenta la eficacia, pero suma toxicidad gastrointestinal, cardiovascular y renal. Preguntar de forma explícita por los medicamentos en uso antes de prescribir otro AINE es una práctica prudente.
Posología, interacciones y poblaciones especiales
Adultos mayores. El riesgo gastrointestinal, renal y cardiovascular crece con la edad. En adultos mayores frágiles, evito el uso crónico siempre que sea posible; cuando es inevitable, asocio IBP, elijo el AINE con mejor perfil cardiovascular y monitorizo la función renal y la presión arterial. Los tópicos en articulaciones superficiales son una alternativa útil.
Insuficiencia renal. Contraindicados con aclaramiento < 30 mL/min; precaución entre 30 y 60. El mecanismo es la inhibición de la prostaglandina renal (pérdida de la vasodilatación de la arteriola aferente), efecto amplificado por la deshidratación, los IECA o ARA-II y los diuréticos (la «triple amenaza»).
Insuficiencia cardíaca. Los AINE retienen sodio y agua, y pueden descompensar la IC. Contraindicados en NYHA IV y se evitan en uso crónico en cardiópatas. El diclofenaco y el etoricoxib tienen mayor señal cardiovascular; el naproxeno es el más conservador.
Embarazo y lactancia. Contraindicados en el tercer trimestre (cierre prematuro del ductus arterioso, oligohidramnios, prolongación del trabajo de parto); la FDA (2020) sugiere evitarlos a partir de las 20 semanas. El paracetamol es de primera línea en el embarazo. Durante la lactancia, el ibuprofeno y el naproxeno son las mejores opciones por su excreción láctea mínima; el celecoxib es aceptable.
Efectos adversos, riesgos y contraindicaciones
En uso agudo y breve, la mayoría tolera bien los AINE. El problema aparece en uso prolongado, en poblaciones vulnerables y en combinaciones imprudentes. El perfil de riesgo es dosis y tiempo dependiente.
Otros efectos relevantes: retención de sodio y agua (hipertensión, edema, descompensación de IC); broncoespasmo en asmáticos susceptibles (tríada de Samter: asma + pólipo nasal + intolerancia a AINE); reacciones de hipersensibilidad (urticaria, angioedema, raramente anafilaxia).
Contraindicaciones fuertes: úlcera péptica activa o sangrado gastrointestinal reciente; aclaramiento < 30; IC NYHA IV; hipersensibilidad conocida; embarazo en el tercer trimestre; enfermedad inflamatoria intestinal en actividad (relativa). En enfermedad coronaria establecida, el uso crónico se evita; cuando es necesario, naproxeno a dosis baja durante el menor tiempo posible es la elección habitual.
Limitaciones y lo que aún no se sabe
Pese a la extensa literatura, persisten lagunas y conceptos populares que no resisten una lectura rigurosa de la evidencia. El principal de ellos es la banalización del uso continuo de los AINE de venta libre.
Mito frente a hecho
Un AINE de venta libre es «inofensivo» y puede usarse a diario
Los AINE en uso crónico aumentan el riesgo gastrointestinal (sangrado digestivo), cardiovascular (IAM, ictus) y renal (lesión renal aguda). Incluso los disponibles sin receta tienen un perfil de riesgo significativo. Para uso superior a 7-10 días, especialmente en mayores de 60 años o con comorbilidades, lo indicado es reevaluar con un médico.
Lagunas de la evidencia
Los pacientes complejos están infrarrepresentados en los ensayos. Los adultos mayores con artrosis con frecuencia tienen HTA, diabetes, ERC o coronariopatía, criterios que los excluyen de los estudios pivotales; en la población real, las decisiones se apoyan en extrapolaciones y cohortes observacionales. La comparación tópico frente a oral a dosis equivalentes también presenta lagunas en indicaciones fuera de la artrosis.
Heterogeneidad dentro de la clase. Las guías tratan a los «AINE» como un bloque homogéneo, pero la diferencia de riesgo cardiovascular entre naproxeno y diclofenaco, o hepático entre nimesulida e ibuprofeno, es clínicamente relevante. En dolor crónico no hay consenso sobre el límite práctico de uso continuo; reevaluar cada 4-6 semanas y buscar alternativas (ejercicio, acupuntura médica, antidepresivos a dosis analgésica) es el estándar razonable.
Relación con la acupuntura médica
La acupuntura médica es especialmente útil allí donde los AINE muestran más limitaciones: el dolor crónico. No hay interacciones farmacológicas descritas en la literatura disponible y la combinación se considera segura; parte de los pacientes refiere necesitar menor frecuencia de AINE cuando integra la acupuntura en el plan multimodal. Cualquier ajuste o reducción de dosis es decisión exclusiva del médico tratante. La evidencia moderada respalda este beneficio en lumbalgia crónica, migraña (profilaxis) y artrosis de rodilla.
AINE FRENTE A ACUPUNTURA MÉDICA
| ASPECTO | AINE | ACUPUNTURA MÉDICA |
|---|---|---|
| Dolor agudo inflamatorio | Alto | Bajo-moderado |
| Artrosis crónica (manejo prolongado) | Moderado (riesgo limitante) | Moderado |
| Migraña aguda | Moderado | Bajo (aguda) / Moderado (profilaxis) |
| Uso prolongado | Limitado por el perfil de riesgo | Generalmente tolerado, con eventos adversos raros |
| Riesgo GI/CV/renal | Significativo | Bajo (eventos adversos raros: hematoma local, dolor en la punción, raramente neumotórax o síncope) |
| Interacciones farmacológicas descritas | Frecuentes | No descritas en la literatura disponible |
Cuándo consultar al médico
Los AINE son útiles en crisis bien definidas; el uso prolongado o en poblaciones vulnerables exige evaluación médica.
Preguntas frecuentes sobre los AINE
No existe un «AINE más seguro» en términos absolutos: existe el más seguro para cada paciente concreto. Con riesgo cardiovascular alto, el naproxeno tiende a ser más conservador. Con riesgo gastrointestinal alto (úlcera previa, anticoagulante), celecoxib con IBP suele ser la mejor elección. En uso ocasional y corto en adulto sano, el ibuprofeno a dosis baja cumple el papel. El diclofenaco tiene una señal cardiovascular más alta (evitar en cardiópatas); la nimesulida tiene una señal hepática y duración limitada. La decisión racional: evaluar el perfil de riesgo individual, elegir el AINE que minimice el riesgo predominante y usar la menor dosis eficaz durante el menor tiempo posible.
En pacientes con riesgo gastrointestinal aumentado (úlcera previa, anticoagulante o corticoide concomitantes, mayores de 65 años, uso prolongado), AINE + IBP es rutinario y reduce significativamente el riesgo de complicación digestiva: es estándar en las guías NICE y ACG. Importante: el IBP protege de la gastropatía, pero no protege del riesgo cardiovascular, renal ni hepático. Cuida un eje, no todos. La decisión de combinarlos debe ser médica, con evaluación del perfil general y de la duración prevista.
El ibuprofeno tiene una respuesta dosis-dependiente hasta una meseta. Para dolor leve-moderado en adulto, 200-400 mg suelen ser eficaces; 600 mg aportan una ganancia adicional modesta en alivio, pero aumentan proporcionalmente el riesgo adverso. Empezar por la menor dosis eficaz y escalar solo si es necesario es la recomendación práctica: en muchos cuadros agudos, 400 mg bastan durante 3-5 días. La combinación ibuprofeno + paracetamol, en pacientes sin contraindicaciones, es una estrategia clásica para potenciar la analgesia sin subir la dosis del AINE.
Para el dolor localizado en articulaciones superficiales (rodilla, mano, codo) y el dolor musculoesquelético focal, los AINE tópicos cuentan con buena evidencia: eficacia clínicamente relevante con exposición sistémica mucho menor y, por tanto, perfil de riesgo gastrointestinal, cardiovascular y renal más favorable. En artrosis de rodilla y mano, las guías recientes (NICE, OARSI) prefieren el AINE tópico antes que el oral. Para estructuras profundas (columna, cadera, dolor visceral), la evidencia es menor y el tópico no sustituye al oral. En adultos mayores o pacientes con comorbilidades, el tópico suele ser el primer intento.
Los AINE están contraindicados en el tercer trimestre (cierre prematuro del ductus arterioso, oligohidramnios, prolongación del trabajo de parto). La FDA (2020) sugiere evitar los AINE a partir de las 20 semanas. En el primer trimestre y al inicio del segundo, un uso corto en una indicación específica puede valorarse, pero el paracetamol sigue siendo de primera línea analgésica en el embarazo. Si la gestante ya usa AINE de forma crónica (enfermedad reumatológica, por ejemplo), la decisión es individual con reumatología y obstetricia. La automedicación con AINE en gestantes se desaconseja en cualquier fase.
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