¿Qué es la bursitis trocantérica?
La bursitis trocantérica — actualmente denominada síndrome de dolor trocantérico mayor (SDTM) — es una condición caracterizada por dolor en la región lateral de la cadera, sobre el trocánter mayor del fémur. El término «bursitis» se utiliza por motivos históricos, pero los estudios demuestran que la inflamación aislada de la bolsa serosa rara vez es la causa principal.
En la mayoría de los casos, el dolor resulta de una tendinopatía de los músculos glúteo medio y menor, con o sin inflamación de la bolsa trocantérica asociada. Esta comprensión actualizada llevó a la adopción del término SDTM, que engloba bursitis, tendinopatía glútea y síndrome del resalte de la cadera lateral.
Localización
Dolor en la región lateral de la cadera, sobre el trocánter mayor del fémur — no debe confundirse con el dolor en la ingle (articular)
Población de riesgo
Mujeres en la perimenopausia, corredores, pacientes con dismetría de los miembros inferiores
Evolución del concepto
De «bursitis» a «síndrome de dolor trocantérico mayor» — la tendinopatía glútea es el componente principal
Fisiopatología
La bolsa trocantérica
La bolsa trocantérica es una estructura sinovial que reduce el roce entre el tendón del glúteo mayor y la prominencia ósea del trocánter mayor. Cuando se somete a una compresión repetitiva — como en la marcha con pelvis inestable — la bolsa puede inflamarse, pero los estudios con resonancia magnética demuestran que la tendinopatía glútea está presente en más del 50 % de los casos diagnosticados como «bursitis».
Tendinopatía del glúteo medio
El glúteo medio es el principal estabilizador lateral de la pelvis durante la marcha. Su inserción en el trocánter mayor sufre cargas compresivas y de tracción significativas con cada paso. Con el tiempo, esas fuerzas pueden provocar degeneración de las fibras de colágeno — sobre todo en mujeres posmenopáusicas, cuando la caída de los estrógenos reduce la síntesis de colágeno y la capacidad de reparación tendinosa.
Factores de riesgo
Además del sexo femenino y la edad, otros factores predisponentes incluyen obesidad (un IMC elevado aumenta la carga mecánica), artrosis de cadera o rodilla (alteración de la marcha compensatoria), cirugía previa de cadera y actividades repetitivas como correr en superficies inclinadas.
Síntomas
La presentación clásica es un dolor en la cara lateral de la cadera que puede irradiar por el muslo lateral hasta la rodilla. Es importante distinguirlo del dolor en la ingle, que sugiere un compromiso articular de la cadera.
Sobre el trocánter mayor; empeora al presionar la zona o al acostarse sobre el lado afectado
Aumento de la demanda sobre el glúteo medio durante la fase de apoyo unipodal
Compresión directa de la bolsa serosa y los tendones entre el trocánter y el colchón — con frecuencia altera el sueño
Puede extenderse hasta la rodilla y simular un dolor referido de la columna lumbar
Sobre todo apoyado sobre la pierna afectada o con la cadera en aducción
Dolor y rigidez en los primeros minutos al levantarse, que mejora con el movimiento
Posición de aducción y rotación que comprime los tendones sobre el trocánter
Marcha alterada para evitar el dolor en la fase de apoyo — signo de Trendelenburg
Diagnóstico
El diagnóstico es predominantemente clínico. La palpación del trocánter mayor que reproduce el dolor del paciente es el hallazgo más consistente. Las pruebas específicas ayudan a confirmar el diagnóstico y a diferenciarlo de otras condiciones.
🏥Evaluación diagnóstica del SDTM
Fonte: Adaptado de Grimaldi & Fearon — British Journal of Sports Medicine, 2015
Exploración física — hallazgos esenciales
2 de 3 para el diagnóstico clínico- 1.Dolor a la palpación del trocánter mayor (sensibilidad ~80 %)
- 2.Dolor reproducido en apoyo unipodal durante 30 segundos (single-leg stance test)
- 3.Signo de Trendelenburg positivo: caída de la pelvis contralateral en apoyo unipodal
Pruebas provocativas especiales
- 1.Prueba FABER (Patrick): flexión, abducción y rotación externa — el dolor lateral sugiere SDTM
- 2.Prueba de Ober: evaluación del acortamiento de la banda iliotibial
- 3.Prueba de resistencia a la abducción en decúbito lateral (el dolor indica tendinopatía glútea)
Pruebas de imagen
- 1.Ecografía: identifica engrosamiento y alteraciones de la bolsa serosa y de los tendones glúteos
- 2.Resonancia magnética: patrón oro para evaluar la integridad de los tendones glúteos y excluir patología intraarticular
- 3.Radiografía: excluye calcificaciones, fracturas por estrés y artrosis de cadera
Diagnóstico diferencial
El dolor lateral de la cadera es un síntoma compartido por varias condiciones. Un diagnóstico preciso es esencial, ya que cada causa exige un tratamiento específico. La evaluación médica sistematizada — que incluye una exploración física dirigida y pruebas de imagen cuando es necesario — resulta fundamental para evitar tratamientos inadecuados.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Diagnóstico diferencial
Artrosis de cadera
Leer más →- Dolor en la ingle irradiado a la cara medial del muslo
- Limitación de la rotación interna
- Empeora al cargar peso
Pruebas diagnósticas
- Radiografía de la cadera
- RM
Síndrome del piramidal
Leer más →- Dolor glúteo profundo
- Empeora al permanecer sentado durante períodos prolongados
- Pruebas específicas del piramidal positivas
Pruebas diagnósticas
- Prueba de FAIR
- RM de pelvis
Tendinopatía de los glúteos
- Dolor lateral de la cadera
- Empeora al cruzar las piernas
- Marcha de pato (waddling gait)
Pruebas diagnósticas
- Ecografía
- RM de cadera
Lumbalgia con irradiación lateral
Leer más →- Dolor que parte de la columna lumbar
- Irradiación por el dermatoma L4/L5
- Los movimientos de la cadera no reproducen el dolor
Pruebas diagnósticas
- Exploración de la columna
- RM lumbar
Fractura por estrés del trocánter
- Deportistas de alto impacto
- Dolor progresivo con la actividad
- Puede ser sutil en la exploración
- Riesgo de fractura completa sin tratamiento
Pruebas diagnósticas
- RM
- Gammagrafía
Artrosis de cadera frente a SDTM: la localización del dolor es decisiva
Una distinción fundamental y a menudo subestimada es la localización anatómica del dolor. La artrosis de cadera causa dolor predominantemente en la ingle (región inguinal) con irradiación a la cara medial del muslo y, a veces, a la rodilla — lo que refleja la disfunción de la articulación coxofemoral. El SDTM, por su parte, se localiza lateralmente, sobre el trocánter mayor, y puede irradiar por la cara lateral del muslo. Los pacientes con artrosis de cadera presentan limitación de la rotación interna en la movilización pasiva y un empeoramiento progresivo con las actividades de carga, mientras que en el SDTM el rango de movimiento articular suele estar preservado.
La radiografía de cadera es la prueba inicial: el estrechamiento del espacio articular y los cambios óseos degenerativos confirman la artrosis. En el SDTM, la articulación coxofemoral es radiográficamente normal y la ecografía o la RM revelan las alteraciones de los tendones glúteos y de la bolsa serosa.
Fractura por estrés: una emergencia que no puede ignorarse
En deportistas — sobre todo corredoras de larga distancia y militares — la fractura por estrés del cuello femoral o de la región trocantérica debe considerarse en el diagnóstico diferencial del dolor lateral de la cadera. El dolor por fractura por estrés suele empeorar de forma progresiva con la actividad y puede ser discreto en la exploración física en los estadios iniciales, simulando el SDTM. La presencia de factores de riesgo como déficit energético relativo en el deporte (RED-S), baja densidad mineral ósea o antecedentes de fracturas debe elevar la sospecha.
La radiografía simple puede ser negativa durante las primeras 2 a 6 semanas. La RM es la prueba de elección para el diagnóstico precoz — revela edema óseo y línea de fractura antes de cualquier alteración radiográfica. No reconocer y tratar esta condición puede provocar una fractura completa con desplazamiento, una complicación grave que compromete seriamente el pronóstico funcional.
Síndrome del piramidal: dolor glúteo profundo que imita el SDTM
El síndrome del piramidal ocurre cuando el músculo piramidal — situado en la región glútea profunda — comprime el nervio ciático y provoca un dolor glúteo que puede irradiar por la cara posterior del muslo. Aunque el dolor es glúteo y no estrictamente lateral como en el SDTM, la superposición de síntomas es frecuente, sobre todo en corredores. El paciente con síndrome del piramidal suele referir empeoramiento al permanecer sentado durante períodos prolongados sobre superficies duras y al realizar movimientos de rotación externa de la cadera contra resistencia.
La prueba de FAIR (flexión, aducción y rotación interna de la cadera) es la prueba provocativa más utilizada — reproduce la compresión del ciático por el piramidal tenso. La RM de pelvis con cortes específicos puede demostrar hipertrofia o edema del piramidal. La distinción del SDTM es importante porque el tratamiento del síndrome del piramidal se centra en el estiramiento y la relajación del piramidal, mientras que el SDTM requiere fortalecimiento glúteo — abordajes opuestos que pueden interferir entre sí si se aplican al diagnóstico equivocado.
Tratamientos
Educación y modificación del comportamiento
El primer paso es evitar las posturas compresivas: no dormir sobre el lado afectado (utilizar una almohada entre las piernas), evitar cruzar las piernas y no apoyarse sobre una sola cadera. Estas modificaciones simples reducen la carga compresiva sobre los tendones y permiten iniciar el proceso de reparación.
Ejercicios terapéuticos
El programa de ejercicios para el SDTM fue revolucionado por los estudios de Grimaldi (2015-2020). El abordaje moderno enfatiza los ejercicios isométricos iniciales (como la abducción isométrica de pie contra la pared) seguidos de ejercicios isotónicos progresivos de los glúteos. Los ejercicios de estiramiento de la banda iliotibial, antes considerados esenciales, deben evitarse en la fase aguda porque aumentan la compresión de los tendones sobre el trocánter.
Infiltraciones
La infiltración de corticosteroide en la bolsa trocantérica guiada por ecografía ofrece alivio en el 60-75 % de los pacientes, pero el efecto suele ser temporal (4-12 semanas). Un estudio aleatorizado de Mellor et al. (2018) demostró que los ejercicios supervisados produjeron resultados superiores a la infiltración a los 12 meses. El corticosteroide puede ser útil como «puente» para facilitar el inicio de la rehabilitación.
COMPARACIÓN DE LAS OPCIONES TERAPÉUTICAS PARA EL SDTM
| TRATAMIENTO | MECANISMO | EFICACIA | DURACIÓN DEL EFECTO |
|---|---|---|---|
| Educación + modificación postural | Reducción de la carga compresiva | Base fundamental | Permanente si se mantiene |
| Ejercicios glúteos progresivos | Fortalecimiento y remodelación tendinosa | Superior a largo plazo (ECA) | > 12 meses |
| Infiltración con corticosteroide | Reducción de la inflamación local | Buena a corto plazo | 4-12 semanas |
| Ondas de choque (TOCE) | Neovascularización y estímulo a la reparación | Moderada | 3-6 meses |
| PRP | Factores de crecimiento para la reparación | Emergente | 3-12 meses |
| Cirugía (reparación tendinosa) | Reinserción del glúteo medio | Casos refractarios | Rehabilitación de 3-6 meses |
Acupuntura como opción terapéutica
La acupuntura puede contribuir como parte de un abordaje multimodal para el SDTM. Los mecanismos propuestos incluyen una analgesia local asociada a la liberación de opioides endógenos y la modulación segmentaria del dolor en niveles medulares correspondientes (L4-S1) — efectos descritos en la literatura experimental y en estudios clínicos.
Aunque los estudios específicos para acupuntura en el SDTM son limitados, la evidencia para el dolor musculoesquelético de la cadera en general sugiere beneficios en la reducción del dolor y en la mejoría funcional a corto plazo. La acupuntura puede ser especialmente útil en la fase inicial para el control del dolor y facilita la adherencia al programa de ejercicios.
Pronóstico y recuperación
El pronóstico del SDTM suele ser favorable con un tratamiento adecuado. Los estudios sugieren que los programas de ejercicios supervisados producen una mejoría significativa en buena parte de los pacientes a lo largo de 12 meses, aunque la tasa de respuesta varía entre estudios. La condición puede cronificarse si no se trata, pero rara vez evoluciona a una incapacidad grave.
Protección y alivio
Modificación de las actividades compresivas. Analgesia. Ejercicios isométricos de abducción en posición neutra.
Carga progresiva
Ejercicios isotónicos de los glúteos en cadena cerrada. Fortalecimiento del core. Evitar el estiramiento agresivo de la banda iliotibial.
Fortalecimiento funcional
Ejercicios en apoyo unipodal. Entrenamiento del equilibrio. Retorno gradual a actividades como correr y subir escaleras.
Mantenimiento
Programa de ejercicios domiciliarios 2-3 veces por semana. Monitorización de los síntomas. Ergonomía del sueño mantenida.
Mitos y hechos
Mito frente a hecho
El dolor lateral de la cadera es siempre «bursitis».
En la mayoría de los casos, la causa es una tendinopatía de los músculos glúteo medio y menor, con o sin inflamación de la bolsa serosa. El término actualizado es «síndrome de dolor trocantérico mayor».
Estirar la banda iliotibial resuelve el dolor.
El estiramiento de la banda iliotibial puede empeorar la condición al aumentar la compresión de los tendones glúteos sobre el trocánter. El fortalecimiento de los glúteos es más eficaz.
La infiltración de corticoide resuelve definitivamente.
La infiltración ofrece alivio temporal en el 60-75 % de los casos, pero el efecto dura en promedio 4-12 semanas. Los ejercicios supervisados son superiores a largo plazo.
Es una condición exclusiva de adultos mayores.
Aunque es más prevalente entre los 40 y los 60 años, el SDTM puede afectar a corredores jóvenes, pacientes con dismetría de los miembros e individuos con inestabilidad pélvica.
Cuándo buscar ayuda médica
Preguntas frecuentes
Preguntas Frecuentes
El pronóstico suele ser favorable. Los estudios sugieren que los programas de ejercicios supervisados producen una mejoría sustancial de los síntomas en buena parte de los pacientes a lo largo de 12 meses, aunque la «cura» definitiva no está garantizada y son posibles las recidivas. La clave para resultados duraderos es tratar la causa subyacente — generalmente la debilidad de los glúteos y la biomecánica alterada — y no solo la inflamación aguda. Los casos tratados solo con infiltración tienden a recurrir, mientras que los que realizan ejercicios supervisados suelen presentar mejores resultados a largo plazo.
Esta es una de las contraintuiciones más importantes en el tratamiento del SDTM. La sensación de tensión lateral es real, pero el estiramiento agresivo de la banda iliotibial (en aducción forzada de la cadera) aumenta la presión compresiva precisamente sobre los tendones del glúteo medio y menor — que ya están sufriendo una compresión excesiva. La investigación de Grimaldi demostró con claridad que las posturas de aducción (cruzar las piernas, sentarse en un sofá profundo con la cadera en aducción) son perjudiciales. El tratamiento correcto es fortalecer los glúteos, no estirar la fascia lateral.
Dormir sobre el lado afectado comprime directamente la bolsa serosa y los tendones entre el trocánter y el colchón, y a menudo provoca un dolor nocturno intenso. La recomendación es dormir sobre el lado sano con una almohada entre las piernas (para mantener la cadera en posición neutra sin aducción) o en decúbito dorsal. Estas modificaciones simples del posicionamiento nocturno pueden aportar un alivio significativo y son parte fundamental del tratamiento conservador.
La infiltración de corticoide guiada por ecografía es eficaz a corto plazo en el 60-75 % de los casos, pero el efecto dura en promedio solo 4-12 semanas. Un ensayo clínico aleatorizado de alta calidad (Mellor et al., 2018) demostró que los ejercicios supervisados produjeron resultados significativamente superiores a la infiltración a los 12 meses. La infiltración puede ser útil como «puente analgésico» para facilitar el inicio de los ejercicios, pero no es un tratamiento definitivo aislado.
No necesariamente prohibido, pero debe modificarse temporalmente. Correr en cuestas y terrenos inclinados aumenta de forma significativa la carga compresiva sobre el trocánter y debe evitarse en la fase aguda. Los corredores con SDTM por lo general necesitan reducir el volumen y la intensidad, corregir la cadencia y el patrón biomecánico de la carrera, y realizar el programa de fortalecimiento glúteo. Tras una rehabilitación adecuada, el retorno pleno a la carrera suele ser posible.
Sí, esta es una relación importante y a menudo desatendida. Las disfunciones lumbares y sacroilíacas pueden alterar la biomecánica de la pelvis y la marcha, con sobrecarga de los tendones glúteos. La dismetría de los miembros inferiores — muchas veces relacionada con escoliosis o disfunción sacroilíaca — es un factor perpetuante común. Por eso, la evaluación de los pacientes con SDTM debe incluir la columna lumbosacra, y el tratamiento puede tener que abordar ambas regiones.
La bursitis trocantérica — denominada actualmente de forma más precisa como Síndrome de Dolor del Trocánter Mayor (SDTM) — es una condición caracterizada por dolor en la cara lateral de la cadera, en la región del trocánter mayor del fémur. El mecanismo predominante implica tendinopatía de los tendones glúteo medio y menor, con o sin inflamación de la bolsa trocantérica. Las causas principales incluyen debilidad de los músculos abductores de la cadera, biomecánica alterada de la marcha, aumento brusco de la carga en deportistas, dismetría de los miembros inferiores y factores hormonales que convierten a las mujeres de mediana edad en el grupo más afectado.
El síntoma cardinal es el dolor en la cara lateral de la cadera, sobre el trocánter mayor, que empeora al acostarse sobre el lado afectado, al subir y bajar escaleras, al cruzar las piernas y tras periodos prolongados de caminata o carrera. Muchos pacientes refieren dificultad para dormir por el dolor nocturno al presionar el trocánter contra el colchón. El dolor puede irradiar por la cara lateral del muslo hasta la rodilla, y es importante distinguirlo del dolor referido lumbar. A la palpación hay sensibilidad marcada directamente sobre el trocánter mayor.
El diagnóstico es clínico en la mayoría de los casos: dolor a la palpación del trocánter mayor, pruebas provocativas positivas como el Single Leg Stance test (dolor al permanecer sobre un solo pie por el lado afectado durante 30 segundos) y reproducción del dolor con la aducción pasiva de la cadera. La ecografía musculoesquelética es la prueba de imagen inicial de elección — evalúa los tendones glúteos, identifica tendinopatía, roturas parciales y derrame en la bolsa serosa. La resonancia magnética de cadera está indicada en casos atípicos, sospecha de roturas extensas o fallo terapéutico, y proporciona una evaluación más completa de las estructuras periarticulares.
La acupuntura médica es segura y bien tolerada cuando la realiza un médico acupuntor. Los efectos adversos más frecuentes son leves y transitorios: hematomas en el sitio de punción y sensación de pesadez o distensión (denominada De Qi en la acupuntura médica). Las contraindicaciones principales incluyen trastornos hemorrágicos graves, uso de anticoagulantes sin control, infección o lesión cutánea en la región de la cadera que se va a tratar. El médico acupuntor puede combinar acupuntura sistémica con punción local del trocánter y puntos de los meridianos de la vesícula biliar y la vejiga, respetando la anatomía y las contraindicaciones individuales.