¿Qué es el Herpes Zóster?
El herpes zóster, conocido popularmente como «culebrilla» o «culebrón», es la reactivación del virus varicela-zóster (VVZ) que permaneció latente en los ganglios nerviosos sensoriales tras la infección primaria (varicela). Se manifiesta como una erupción vesicular dolorosa que sigue la distribución de un dermatoma.
Afecta aproximadamente a 1 de cada 3 personas a lo largo de la vida, con una incidencia que aumenta de manera significativa después de los 50 años y en personas con inmunosupresión. La principal complicación es la neuralgia posherpética (NPH) — dolor neuropático persistente tras la resolución de las lesiones cutáneas, que puede durar meses o años.
La reactivación es desencadenada por la caída de la inmunidad celular específica contra el VVZ, que ocurre con el envejecimiento, la inmunosupresión, el estrés físico o emocional grave y ciertas enfermedades. El virus viaja por el nervio sensorial hasta la piel, causando inflamación neural y vesículas.
Latencia Ganglionar
El VVZ permanece latente en los ganglios de la raíz dorsal y en los ganglios de los nervios craneales durante décadas. La reactivación causa inflamación neural (ganglionitis) y neuropatía.
Neuralgia Posherpética
En el 10 - 20 % de los pacientes, el dolor persiste tras la curación de las lesiones. La NPH es un dolor neuropático grave resultante del daño permanente de las fibras neurales.
Prevención por Vacuna
La vacuna recombinante Shingrix demostró una eficacia aproximada del 97 % en personas de 50 - 69 años y del 91 % en mayores de 70 años contra el herpes zóster en los estudios pivotales (ZOE-50/ZOE-70); y del 88 - 91 % contra la NPH. La protección se atenúa gradualmente a lo largo de 4 - 7 años de seguimiento. Recomendada para adultos ≥ 50 años.
Fisiopatología
El VVZ permanece latente en los ganglios de la raíz dorsal tras la varicela. Con el descenso de la inmunidad celular específica (linfocitos T), el virus se reactiva y se replica en las neuronas ganglionares, causando ganglionitis inflamatoria. El virus viaja entonces de manera anterógrada por el axón sensorial hasta la piel del dermatoma correspondiente.
La inflamación neural causa daño en las fibras sensoriales — destrucción de fibras mielinizadas y desmielinización. Esta neuropatía es responsable del dolor agudo y, cuando el daño es extenso y permanente, de la neuralgia posherpética. La NPH implica desaferentación (pérdida de aferencias), generando actividad neuronal ectópica y sensibilización central.
La neuralgia posherpética resulta de alteraciones tanto periféricas como centrales: las fibras C dañadas generan descargas espontáneas, las fibras Aβ supervivientes brotan y forman conexiones aberrantes con vías nociceptivas (alodinia), y las neuronas del asta dorsal se vuelven hiperexcitables. Los factores de riesgo para NPH incluyen edad > 60 años, dolor agudo intenso, erupción extensa y afectación oftálmica.
FASES DE LA INFECCIÓN POR HERPES ZÓSTER
| FASE | DURACIÓN | MECANISMO | MANIFESTACIÓN |
|---|---|---|---|
| Prodrómica | 1-5 días | Replicación viral en el ganglio, ganglionitis | Dolor, hormigueo, ardor en el dermatoma (sin lesiones) |
| Eruptiva aguda | 7-10 días | Transporte axonal, infección cutánea | Vesículas agrupadas sobre base eritematosa, dolor intenso |
| Resolución | 2-4 semanas | Respuesta inmune, cicatrización | Costras, resolución gradual, el dolor disminuye |
| Neuralgia posherpética | > 90 días | Daño neural permanente, sensibilización | Dolor neuropático crónico, alodinia, hiperalgesia |
Síntomas
El herpes zóster tiene una presentación clínica característica: dolor unilateral seguido de erupción vesicular en franja, restringida a un dermatoma. El dolor frecuentemente precede a las lesiones en 1 - 5 días, pudiendo confundirse con otras afecciones (infarto, cólico renal, apendicitis).
🔍Manifestaciones Clínicas
Dolor agudo, urente o lancinante, restringido a un dermatoma. Puede ser intenso — muchos pacientes lo describen como el peor dolor experimentado. Precede a las lesiones cutáneas en 48 - 72 horas.
Erupción característica: vesículas de contenido claro sobre base enrojecida, agrupadas y distribuidas en franja unilateral. No sobrepasan la línea media. Evolucionan a pústulas y costras en 7 - 10 días.
La piel del dermatoma afectado se vuelve hipersensible al tacto. Incluso el roce ligero de la ropa puede causar dolor intenso (alodinia). Refleja la sensibilización de las fibras neurales.
Febrícula, malestar, cefalea y fatiga pueden acompañar a la erupción, especialmente en personas mayores e inmunosuprimidas. La diseminación cutánea > 2 dermatomas indica inmunosupresión.
El herpes zóster oftálmico (rama V1 del trigémino) afecta al 10 - 20 % de los casos. Puede causar queratitis, uveítis y pérdida visual. El signo de Hutchinson (vesículas en la punta de la nariz) indica afectación ocular.
Dolor persistente durante más de 90 días tras la erupción. Se manifiesta como dolor urente constante, dolor lancinante paroxístico y alodinia intensa. Puede ser incapacitante y resistente al tratamiento.
Diagnóstico
El diagnóstico del herpes zóster es predominantemente clínico. La distribución dermatomal unilateral de las vesículas es prácticamente patognomónica. Los exámenes de laboratorio se reservan para presentaciones atípicas, pacientes inmunosuprimidos y la fase prodrómica (antes de las lesiones).
🏥Diagnóstico del Herpes Zóster
Fonte: AAD y CDC Guidelines
Diagnóstico Clínico
- 1.Dolor unilateral que precede o acompaña a la erupción vesicular dermatomal
- 2.Vesículas agrupadas sobre base eritematosa, distribución en franja, sin cruzar la línea media
- 3.Antecedentes de varicela o exposición al VVZ
- 4.Evolución temporal: pródromos → vesículas → pústulas → costras
Confirmación de Laboratorio (Si Es Necesaria)
- 1.PCR para VVZ: patrón de oro, sensibilidad > 95 %, resultado en horas
- 2.Inmunofluorescencia directa: raspado de las vesículas, resultado rápido
- 3.Prueba de Tzanck: células gigantes multinucleadas, baja especificidad
- 4.Serología: utilidad limitada en la fase aguda
Diagnóstico Diferencial
- 1.Herpes simple zosteriforme
- 2.Dermatitis de contacto en distribución lineal
- 3.Zóster sine herpete (dolor sin lesiones — diagnóstico difícil)
- 4.Fase prodrómica: infarto de miocardio, cólico renal, cólico biliar
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Diagnóstico diferencial
Neuralgia del Trigémino (Zóster Sine Herpete)
- Dolor en franja dermatomal sin vesículas
- Zóster sine herpete (sin erupción)
- Dolor trigeminal unilateral en descarga eléctrica
- Seguimiento sin diagnóstico definitivo
Pruebas diagnósticas
- PCR de VVZ en saliva o sangre
- Serología VVZ (IgM aguda)
- RM de cráneo para descartar lesión trigeminal
La acupuntura es eficaz tanto para la neuralgia del trigémino como para la neuralgia posherpética.
Dermatitis de Contacto
- Vesículas bilaterales o no dermatomales
- Sin dolor prodrómico
- Prurito predominante
- Exposición a un alérgeno identificable
Pruebas diagnósticas
- Distribución de las lesiones (no dermatomal)
- Prueba de contacto alérgica (patch test)
- Respuesta a corticoide tópico
Impétigo Ampolloso
- Ampollas superficiales con exudado amarillento
- Más frecuente en niños
- Sin distribución dermatomal
- Sin dolor intenso
Pruebas diagnósticas
- Cultivo de hisopado de las lesiones
- Tinción de Gram positiva del contenido
- Respuesta a antibiótico tópico
Celulitis
- Eritema difuso sin vesículas
- Calor y edema local
- Puerta de entrada cutánea
- Sin distribución dermatomal
- Celulitis en dermatoma facial: descartar zóster oftálmico tratado de manera insuficiente
Pruebas diagnósticas
- Clínico: hemograma y PCR
- Respuesta a antibioticoterapia sistémica
Erisipela
- Eritema con bordes elevados y bien definidos
- Fiebre alta
- Progresión rápida
- Más frecuente en miembros inferiores
Pruebas diagnósticas
- Clínico
- Hemograma (leucocitosis)
- ASLO y PCR
- Cultivo de hisopado
Zóster Sine Herpete: Dolor Sin Erupción
El zóster sine herpete — herpes zóster sin erupción cutánea — está frecuentemente infradiagnosticado. El virus se reactiva en los ganglios y causa dolor neuropático dermatomal sin vesículas visibles. Puede confundirse con neuralgia del trigémino, intercostalgia, dolor abdominal agudo o lumbalgia, según el dermatoma afectado. La PCR de VVZ en saliva o sangre, y la serología con IgM, confirman el diagnóstico.
La dermatitis de contacto alérgica puede simular un herpes zóster — especialmente tras exposición a plantas (Rhus) o metales — con vesículas lineales. La distribución no dermatomal, el prurito predominante y la ausencia de dolor prodrómico intenso permiten diferenciarla. La prueba de contacto (patch test) confirma el alérgeno.
Herpes Zóster Oftálmico: Una Urgencia que No Se Puede Pasar por Alto
Las vesículas en la nariz (signo de Hutchinson — afectación de la rama nasociliar del nervio oftálmico) indican un riesgo elevado de compromiso ocular. El herpes zóster oftálmico puede causar queratitis, uveítis y pérdida visual permanente. Requiere derivación oftalmológica urgente y antiviral sistémico a dosis máxima. La acupuntura puede utilizarse como adyuvante al tratamiento antiviral para el control del dolor y la prevención de la neuralgia.
La principal secuela del herpes zóster es la neuralgia posherpética (NPH) — dolor persistente en el dermatoma durante más de 90 días tras la erupción. Ocurre en el 10 - 20 % de los pacientes, con un riesgo que aumenta de manera significativa después de los 60 años. Algunos estudios sugieren que la acupuntura puede contribuir al control del dolor en la NPH como adyuvante al tratamiento farmacológico, aunque la calidad metodológica de la literatura disponible aún es limitada.
Tratamiento
El tratamiento del herpes zóster tiene dos objetivos: controlar la infección aguda y prevenir la neuralgia posherpética. El inicio temprano del antiviral (idealmente en 72 horas) es fundamental para ambos objetivos.
Valaciclovir 1000 mg 3 veces al día o famciclovir 500 mg 3 veces al día durante 7 días. Aciclovir 800 mg 5 veces al día es una alternativa. Reduce la duración de las lesiones, la intensidad del dolor agudo y el riesgo de NPH. Indicado en > 50 años, dolor intenso, afectación extensa o facial.
Paracetamol y AINE para dolor leve. Tramadol u opioides débiles para dolor moderado. Gabapentina/pregabalina precoz puede reducir el riesgo de NPH. Bloqueo nervioso regional en el dolor refractario. Una analgesia adecuada en la fase aguda es protectora frente a la NPH.
Gabapentina (1200 - 3600 mg/día) o pregabalina (150 - 600 mg/día): primera línea. Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina). Lidocaína tópica al 5 % en parche. Capsaicina tópica al 8 % (parche). Opioides en casos refractarios.
Shingrix (vacuna recombinante adyuvada): 2 dosis con un intervalo de 2 - 6 meses. Eficacia > 90 % en la prevención del herpes zóster y > 85 % contra la NPH. Indicada incluso en quienes ya han tenido herpes zóster. También está indicada en personas inmunosuprimidas.
Acupuntura como Tratamiento
La acupuntura cuenta con evidencia sólida tanto en la fase aguda del herpes zóster como en la neuralgia posherpética. En la fase aguda, actúa en la modulación del dolor nociceptivo y neuropático y puede reducir la inflamación neurógena. En la NPH, modula la sensibilización central y la actividad neural ectópica.
La técnica de punción alrededor de las lesiones («circling the dragon») se utiliza tradicionalmente en la fase aguda, combinada con puntos distales como IG4, H3 y puntos locales a lo largo del meridiano del dermatoma afectado. La electroacupuntura en los puntos paravertebrales correspondientes modula la aferencia a nivel segmentario.
En la NPH, la acupuntura promueve la liberación de opioides endógenos (encefalinas, dinorfinas) que modulan las vías nociceptivas alteradas. La electroacupuntura en frecuencias alternadas (2/100 Hz) activa diferentes subtipos de receptores opioides, optimizando la analgesia. Estudios de neuroimagen confirman la modulación de áreas cerebrales de procesamiento del dolor.
Pronóstico
El herpes zóster agudo se resuelve en 2 - 4 semanas en la mayoría de los pacientes inmunocompetentes. La NPH es la complicación más temida: afecta al 10 - 20 % de los pacientes, con riesgo aumentado en personas mayores (> 50 % de los pacientes > 85 años no tratados de manera temprana).
La NPH puede ser incapacitante y resistente al tratamiento, pero la mayoría de los casos mejora gradualmente a lo largo de meses o años. El antiviral temprano, la analgesia adecuada en la fase aguda y la acupuntura precoz son las mejores estrategias para prevenir la cronificación.
Mitos y Hechos
Mito frente a hecho
El herpes zóster se contagia igual que la varicela.
El herpes zóster no se transmite como zóster. Sin embargo, el líquido de las vesículas contiene virus y puede causar varicela en personas que nunca han tenido varicela ni han sido vacunadas. El contagio requiere contacto directo con las lesiones abiertas.
Mito frente a hecho
Si el zóster «cierra el círculo» alrededor del cuerpo, es mortal.
Este es un mito popular sin base médica. El herpes zóster unilateral es la regla. La diseminación bilateral o generalizada es rara y ocurre en inmunosupresión grave, pero no es más letal por «cerrar el círculo» — indica que la inmunidad está comprometida y requiere tratamiento intensivo.
Mito frente a hecho
Quien ya tuvo zóster no necesita vacunarse.
La recurrencia del herpes zóster ocurre en el 5 - 10 % de los casos. La vacuna Shingrix se recomienda incluso en quienes ya han tenido herpes zóster, ya que reduce de manera significativa el riesgo de recurrencia y de NPH en un episodio futuro.
Cuándo Buscar Ayuda
Preguntas Frecuentes sobre el Herpes Zóster
El virus puede transmitirse a personas sin inmunidad frente a la varicela (no vacunadas o que nunca han tenido varicela) por contacto con el líquido de las vesículas — causando varicela, no zóster. No se transmite por el aire. La persona con zóster activo debe evitar el contacto con embarazadas susceptibles, recién nacidos y personas inmunosuprimidas.
Es la complicación más común del herpes zóster — dolor persistente en el dermatoma durante más de 90 días tras la erupción cutánea. Afecta al 10 - 20 % de los pacientes, con un riesgo que aumenta drásticamente después de los 60 años (hasta el 40 % en mayores de 70 años). El dolor suele describirse como ardor constante, descargas eléctricas o alodinia. La acupuntura puede considerarse como adyuvante en el manejo multimodal del dolor, aunque la evidencia aún es heterogénea y no sustituye al tratamiento farmacológico de primera línea.
Shingrix está recomendada para todos los adultos a partir de los 50 años, independientemente de haber tenido zóster previamente, y para personas inmunosuprimidas a partir de los 18 años. Es la vacuna más eficaz contra el zóster (eficacia superior al 90 %) y contra la neuralgia posherpética. Está disponible en clínicas privadas de vacunación en varios países de la región.
Los antivirales (aciclovir, valaciclovir, famciclovir) son más eficaces cuando se inician en las primeras 72 horas tras la aparición de las vesículas. Reducen la duración de la erupción, la gravedad del dolor agudo y, sobre todo, el riesgo de neuralgia posherpética. Tras 72 horas, todavía pueden ofrecer beneficio en casos graves o en dermatomas de riesgo (ojo, oído).
Como adyuvante al tratamiento antiviral estándar, la acupuntura puede contribuir al alivio del dolor en la fase aguda y puede considerarse en el manejo de la neuralgia posherpética. La evidencia es heterogénea — parte de la literatura es de origen asiático con limitaciones metodológicas — y la acupuntura no sustituye al antiviral temprano (≤ 72 h) ni a los fármacos de primera línea para la NPH. La decisión debe individualizarse con el médico.
Sí. El zóster oftálmico (rama V1 del trigémino) afecta al 10 - 25 % de los casos de zóster en la cabeza. Puede causar queratitis, uveítis y, sin tratamiento, pérdida visual permanente. El signo de Hutchinson (vesícula en la punta de la nariz) indica afectación de la rama nasociliar y un riesgo ocular alto. Acuda al oftalmólogo de forma urgente.
Sí, aunque es poco frecuente. La recurrencia del herpes zóster (en el mismo o en un dermatoma distinto) ocurre en el 1 - 6 % de los pacientes, especialmente en personas inmunosuprimidas. Cada episodio puede tratarse con antiviral. La vacunación con Shingrix se recomienda incluso en quienes ya han tenido zóster — reduce el riesgo de recurrencia.
Ambos son herpesvirus, pero distintos. El herpes simple (VHS-1 y VHS-2) causa lesiones recurrentes en los labios (VHS-1) o en los genitales (VHS-2). El herpes zóster (VVZ) causa una erupción unilateral en franja dermatomal, generalmente en el tronco, con dolor intenso — y ocurre en personas que han tenido varicela previamente.
Sí. Los pacientes con VIH, neoplasias hematológicas, trasplantados o en tratamiento con inmunosupresores tienen un riesgo aumentado de zóster diseminado, encefalitis por VVZ, zóster oftálmico grave y neuralgia posherpética intensa. En estos pacientes, el antiviral debe iniciarse con un umbral menor de sospecha y puede estar indicado por vía intravenosa.
La acupuntura en la fase aguda del zóster modula la respuesta inflamatoria en el ganglio dorsal, reduce la sensibilización central y periférica, y estimula la regeneración de las fibras nerviosas lesionadas. Algunos estudios observacionales y ensayos de calidad heterogénea sugieren que la acupuntura adyuvante en las primeras 72 horas puede reducir la intensidad del dolor agudo; el efecto preventivo sobre la NPH específicamente aún es incierto y no está confirmado en ensayos de alta calidad.
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