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A Síndrome do Túnel do Carpo (STC) é uma das neuropatias mais recorrentes, podendo afetar até 3,8% da população mundial, sendo mais prevalente em mulheres do que em homens [1, 2].

Esta patologia é caracterizada por uma compressão e tensão do nervo mediano do punho, localizado entre o palmar longo e o flexor radial do carpo, irradiando sensibilidade para os três dedos radiais e o dedo anelar [3]. Tendo causas multifatoriais [1], a STC é causada por um aumento da pressão do túnel do carpo, ocasionando uma isquemia do nervo mediano e alterações na condução nervosa pelo possível acometimento da bainha de mielina e interrupção do número de axônios [2, 4].

Como consequências, pacientes com essa patologia demonstram diversas sintomatologias como formigamento da mão afetada, parestesia, inchaço, perda de destreza da mão afetada, dificuldade para segurar objetos e, principalmente, dor – tanto na região proximal ao nervo mediano, como também sensibilidade no cotovelo, braços e ombros [2, 5], sendo esta mais intensa no período noturno e intensificação com o tempo [2]. Em casos mais severos, a STC pode levar à dificuldade de movimentos e limitação do uso das mãos [6].

Clinicamente, a STC pode ser diagnosticada através de dois testes distintos: a manobra de Phalen e o teste de Tinel [7], além de exames eletrofisiológicos como de condução nervosa, eletromiografia (EMG), e estudos de imagens [8-10]. Embora cerca de 34% dos pacientes apresentem remissão do quadro de STC de forma natural [5], faz-se necessário o desenvolvimento de tratamentos para melhoria do quadro. Neste contexto, o tratamento pode ser conservador ou cirúrgico, sendo o último indicado em casos graves uma vez que envolve a secção transversal do ligamento carpal, ainda em discussão de seus pontos positivos [11-15].

Dentre os tratamentos conservadores, a Associação Americana de Cirurgia Ortopédica indica o uso de imobilização noturna com o uso de talas, injeção local de corticoides, ultrassonografia, e uso de esteroides orais, sendo os mesmos indicados de acordo com o grau dos sintomas e histórico do paciente [4, 16, 17]. Entretanto, alguns pacientes relatam pouca ou nenhuma melhora com esses tratamentos.




Neste contexto, a fim de encontrar alternativas que auxiliem na diminuição dos sintomas dolorosos da STC, tem-se tido um crescimento exponencial de estudos do uso da acupuntura. Essa técnica, advinda da Medicina Tradicional Chinesa (MTC), tem como objetivo a estimulação de pontos específicos para o restabelecimento do equilíbrio do corpo, sendo um possível aliado na ação em regiões encefálicas a fim de regular a sensibilidade a dor e a estresse.

Além da acupuntura tradicional, há terapias com uso de auriculoterapia e acupuntura a laser (eletroacupuntura, EA). O mecanismo de ação da acupuntura, entretanto, permanece incerto, podendo ter um possível efeito anti-inflamatório pela liberação de neuropeptídios dos terminais nervoso, ou pela possível relação entre a acupuntura e neuroplasticidade [18].

Um dos primeiros estudos publicados do uso da acupuntura para o tratamento de STC foi lançado em 2001 por Banner e Hudson [19]. Uma mulher de 36 anos sofria de dores durante nove meses em sua mão direita, sendo o diagnóstico de STC severo feito por análise clínica. Mesmo sendo recomendado a cirurgia, a paciente negou essa abordagem e, então, foi proposto a terapia alternativa de acupuntura por cinco semanas. Após o tratamento, a paciente apresentou remissão total dos sintomas, e exame de EMG demonstrou simetria de ambos nervos, corroborando, portanto, com uma possível relação entre a acupuntura e mudanças anatômicas. Entretanto, embora um resultado animador, há a necessidade de observar se essa melhora seria reprodutível com outros voluntários.

Em 2007, Napadow e colaboradores publicaram dois artigos sobre a relação da acupuntura no tratamento da STC em estudos com um número maior de voluntários. Os trabalhos objetivaram, além de observar possíveis melhoras dos pacientes, investigar possíveis alterações neurofisiológicas após o tratamento. Esse grupo de pesquisadores observou, de fato, uma inicial hiperatividade cortical para estímulo somatossensorial simples e plasticidade desadaptativa no córtex somatossensorial primário em pacientes com a Síndrome em comparação com voluntários saudáveis. Após o período de acupuntura de 5 semanas, os mesmos voluntários com STC apresentaram uma diminuição da resposta da amígdala e aumento da resposta hipotalâmica, podendo indicar que a acupuntura pode agir na melhoria do componente afetivo da dor crônica e diminuição da neuroinflamação [20]. Em outras palavras, a plasticidade cortical mal adaptativa presente no encéfalo de pacientes com STC pode ser corrigida, e uma das maneiras de isso ocorrer seria por sessões de acupuntura [21].

Essa mesma melhora de pacientes com acupuntura verdadeira sobre voluntários com acupuntura simulada foi observada no trabalho de Kholswawi em 2012 [22]. Todos os participantes foram orientados a realizar a imobilização noturna. Aqueles designados ao grupo de acupuntura verdadeira tiveram estimulação principalmente nas regiões PC-6 e PC-7. A fim de diminuir possíveis vieses de conhecimento de sua alocação, os pacientes foram vendados durante a terapia. Além da melhora nos índices de GSS, os voluntários no grupo acupuntura também demonstraram melhores índices de condução nervosa.

Uma vez posta como tratamento alternativo, alguns estudos têm se questionado a diferença da eficácia dessa terapia advinda da MTC com tratamentos mais tradicionais. Nesse sentido, um dos principais estudos na área da STC tem sido o publicado por Yang e colaboradores em 2009 [18]. O objetivo desse trabalho foi realizar a comparação da acupuntura com o uso de esteroides em pacientes com sintomas leves a moderados. Ao todo, 77 voluntários com sintomas a pelo menos 3 meses e positivamente diagnosticados para STC participaram desse estudo, sendo divididos em dois grupos: i) pacientes que tomaram predinisolona 20mg/dia durante duas semanas, seguido de um tratamento com predinisolona 10mg/dia por mais duas semanas, e ii) pacientes que realizaram 8 sessões de terapia divididas em 4 semanas com duração de 30 minutos cada, especialmente com estimulação nos pontos PC-6 e PC-7. De todos os sintomas analisados, apenas o despertar noturno foi positivamente impactado pelo grupo de acupuntura em relação ao tratamento medicamentoso. Não foi possível observar uma diferença dos outros sintomas entre os pacientes, embora ambos grupos apresentaram melhoras em relação ao período antes do tratamento.

Esses mesmos voluntários foram acompanhados após 7 e 13 meses. Os resultados deste seguimento foram publicados em um estudo em 2017 [23]. Neste acompanhamento mais tardio observou-se que, enquanto os voluntários tratados com acupuntura demonstraram uma ainda melhora na escala de GSS, latência distal motora e sensitiva, os pacientes que receberam esteroides tiveram uma piora no quadro clínico depois de um ano. Portanto, embora ambas abordagens sejam eficazes a curto prazo, a acupuntura parece ser uma melhor escolha para tratamento a longo prazo, e isso pode ser explicado pela liberação de neuropeptídios anti-inflamatórios, melhoria da circulação local da área tratada com a acupuntura e aumento do fluxo sanguíneo no local. Entretanto, os próprios autores levantam possibilidades de limitações desse estudo como um possível efeito placebo, e também o alto índice de remissão espontânea (34% [5]) combinada com um número não tão grande de voluntários.

O grupo de pesquisa de Hadianfard, por sua vez, comparou a eficácia de acupuntura com o uso do anti-inflamatório ibuprofeno. Em uma pesquisa publicada em 2015 [24] envolvendo 50 voluntários com STC de leve a moderada, os participantes foram divididos em dois grupos experimentais: i) uso de imobilização noturna + acupuntura, com oito sessões, duas vezes por semana, e ii) uso de imobilização noturna + 400mg de ibuprofeno 3x ao dia por 10 dias. A avaliação, consistida principalmente em um questionário auto-avaliativo, foi feita antes e um mês após o tratamento. Embora ambos grupos apresentaram melhoras, a acupuntura se demonstrou melhor que o medicamento para o controle da dor, parestesia, dormência e despertar noturno.

A questão da neuroplasticidade e consequências da acupuntura na neurofisiologia é um assunto pertinente no grupo de Maeda e colaboradores. Em 2013, esses pesquisadores publicaram um estudo duplo cego e randomizado do uso da EA na STC leve a moderada em pacientes de 20 a 60 anos com pelo menos 3 meses de sintomas [25].

Nessa pesquisa, os participantes foram aleatoriamente distribuídos em três grupos: i) EA em pontos para a mão afetada (ou a mão mais afetada, em casos de STC bilateral), destacando-se os pontos PC7 e TW5; ii) EA em pontos distais da mão afetada, especialmente no tornozelo contralateral da mão afetada, destacando-se os pontos SP6 e LV4; e iii) EA simulada usando agulhas de placebo não penetrantes. Posterior análise por fMRI demonstrou que os voluntários dos grupos de acupuntura local e distal possuíram um aumento da ativação da ínsula e do córtex pré-frontal.

Em 2014, esse grupo demonstrou que a STC altera a plasticidade do córtex somatossensorial primário [26], indo de encontro ao demonstrado por Napadow [20, 21]. Os resultados dessa pesquisa foram observados a partir de 63 voluntários com STC e 28 saudáveis. Adicionalmente, também foi descrito uma consequência dessa Síndrome na habilidade motor fina e discriminação tátil

Em 2017, outro estudo duplo cego e randômico foi realizado, desta vez envolvendo 80 participantes com média de idade de 49,3 anos, a maioria mulheres, com desenho experimental similar ao trabalho publicado em 2013 [27]. Como sistema avaliativo, os voluntários preencheram o BCTQ no início do estudo, ao final das sessões, e após 3 meses do término das sessões. Além do questionário, os voluntários também foram avaliados por um estudo de condução nervosa e ressonância magnética funcional (fMRI). Pacientes do grupo EA verum demonstraram uma melhoria no aspecto eletrofisiológico e da neuroplasticidade somatotopicamente distinta do córtex primário, corroborando os achados anteriores.

Embora todos os estudos aqui discutidos demonstram uma possível melhora do quadro de STC com a acupuntura ou seus derivados, é importante ter cautela em tais conclusões, especialmente por possíveis vieses das pesquisas. Essa ponderação já foi feita por Wu e colaboradores em 2019 [28], que critica os critérios de cegamento dos artigos da área, embora indique que a acupuntura possa sim ser mais efetiva que ibuprofeno e imobilização sozinha. Choi [29] chama a atenção pela falta de critérios de exclusão e pontos de acupuntura específicos, além de cegamento e relatório seletivo. Em sua análise sistemática, a acupuntura e EA aparentam ter uma melhora no acompanhamento de curto e longo prazo. Já os trabalhos comparando com esteroide possuem vieses altos que dificultam possíveis conclusões. Já Sim [16] critica o fato da maioria das pesquisas serem feita em países asiáticos, havendo a necessidade da ampliação amostral.

Portanto, considerando os artigos aqui abordados, bem como as críticas das revisões sistemáticas, pode-se concluir que mais estudos necessitam ser realizados nessa área para observar a real consequência do tratamento de acupuntura ou derivados na Síndrome do Túnel do Carpo. Entretanto, os artigos publicados, com maiores ou menores vieses associados, aparentam demonstrar uma positividade do uso da acupuntura para o tratamento da sintomatologia da STC, bem como reestabelecimento da plasticidade neuronal.



REFERÊNCIAS

1. Kleopa, K.A., In the Clinic. Carpal Tunnel Syndrome. Ann Intern Med, 2015. 163(5): p. ITC1.

2. Oliveira, A.C.R.d., Síndrome do túnel do carpo na esfera trabalhista. Revista Brasileira de Medicina do Trabalho, 2017. 15(2): p. 182-192.

3. Chammas, M., et al., Carpal tunnel syndrome – Part I (anatomy, physiology, etiology and diagnosis). Rev Bras Ortop, 2014. 49(5): p. 429-36.

4. Maccari, T.R., et al., Um novo método para detecção da síndrome do tunel do carpo. Revista Acreditação: ACRED, 2017. 7(13): p. 149-155.

5. Ashworth, N.L., Carpal tunnel syndrome. BMJ Clin Evid, 2010. 2010.

6. Bland, J.D., A neurophysiological grading scale for carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve, 2000. 23(8): p. 1280-3.

7. Kuschner, S.H., et al., Tinel’s sign and Phalen’s test in carpal tunnel syndrome. Orthopedics, 1992. 15(11): p. 1297-302.

8. Padua, L., et al., Carpal tunnel syndrome: clinical features, diagnosis, and management. Lancet Neurol, 2016. 15(12): p. 1273-1284.

9. Wipperman, J. and K. Goerl, Carpal Tunnel Syndrome: Diagnosis and Management. Am Fam Physician, 2016. 94(12): p. 993-999.

10. Dabbagh, A., et al., Diagnostic accuracy of sensory and motor tests for the diagnosis of carpal tunnel syndrome: a systematic review. BMC Musculoskelet Disord, 2021. 22(1): p. 337.

11. Boughton, O., P.J. Adds, and J.A. Jayasinghe, The potential complications of open carpal tunnel release surgery to the ulnar neurovascular bundle and its branches: A cadaveric study. Clin Anat, 2010. 23(5): p. 545-51.

12. Cartotto, R.C., S. McCabe, and S.E. Mackinnon, Two devastating complications of carpal tunnel surgery. Ann Plast Surg, 1992. 28(5): p. 472-4.

13. Louis, D.S., T.L. Greene, and R.C. Noellert, Complications of carpal tunnel surgery. J Neurosurg, 1985. 62(3): p. 352-6.

14. Gerritsen, A.A., et al., Splinting vs surgery in the treatment of carpal tunnel syndrome: a randomized controlled trial. JAMA, 2002. 288(10): p. 1245-51.

15. Scholten, R.J., et al., Surgical treatment options for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev, 2007(4): p. CD003905.

16. Sim, H., et al., Acupuncture for carpal tunnel syndrome: a systematic review of randomized controlled trials. J Pain, 2011. 12(3): p. 307-14.

17. Gerritsen, A.A., et al., Conservative treatment options for carpal tunnel syndrome: a systematic review of randomised controlled trials. J Neurol, 2002. 249(3): p. 272-80.

18. Yang, C.P., et al., Acupuncture in patients with carpal tunnel syndrome: A randomized controlled trial. Clin J Pain, 2009. 25(4): p. 327-33.

19. Banner, R. and E.W. Hudson, Case report: acupuncture for carpal tunnel syndrome. Ultrasound assessment of adjunct therapy. Can Fam Physician, 2001. 47: p. 547-9.

20. Napadow, V., et al., Hypothalamus and amygdala response to acupuncture stimuli in Carpal Tunnel Syndrome. Pain, 2007. 130(3): p. 254-266.

21. Napadow, V., et al., Somatosensory cortical plasticity in carpal tunnel syndrome treated by acupuncture. Hum Brain Mapp, 2007. 28(3): p. 159-71.

22. Khosrawi, S., A. Moghtaderi, and S. Haghighat, Acupuncture in treatment of carpal tunnel syndrome: A randomized controlled trial study. J Res Med Sci, 2012. 17(1): p. 1-7.

23. Wang, J.C., et al., Efficacy of Combined Ultrasound-Guided Steroid Injection and Splinting in Patients With Carpal Tunnel Syndrome: A Randomized Controlled Trial. Arch Phys Med Rehabil, 2017. 98(5): p. 947-956.

24. Hadianfard, M., et al., Efficacies of Acupuncture and Anti-inflammatory Treatment for Carpal Tunnel Syndrome. J Acupunct Meridian Stud, 2015. 8(5): p. 229-35.

25. Maeda, Y., et al., Acupuncture-evoked response in somatosensory and prefrontal cortices predicts immediate pain reduction in carpal tunnel syndrome. Evid Based Complement Alternat Med, 2013. 2013: p. 795906.

26. Maeda, Y., et al., Functional deficits in carpal tunnel syndrome reflect reorganization of primary somatosensory cortex. Brain, 2014. 137(Pt 6): p. 1741-52.

27. Maeda, Y., et al., Rewiring the primary somatosensory cortex in carpal tunnel syndrome with acupuncture. Brain, 2017. 140(4): p. 914-927.

28. Wu, I.X., et al., Acupuncture and related interventions for carpal tunnel syndrome: systematic review. Clin Rehabil, 2020. 34(1): p. 34-44.

29. Choi, G.H., et al., Acupuncture and related interventions for the treatment of symptoms associated with carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev, 2018. 12: p. CD011215.

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CRM-SP: 158074 / RQE: 65523 - 65524

Médico especialista em Fisiatria e Acupuntura. Área de Atuação em Dor pela AMB. Doutorado em Ciências pela USP. Pesquisador e Colaborador do Grupo de Dor do Departamento de Neurologia do HC-FMUSP. Diretor de Marketing do Colégio Médico de Acupuntura do Estado de São Paulo (CMAeSP). Integrante da Câmara Técnica de Acupuntura do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP). Secretário do Comitê de Acupuntura da Sociedade Brasileira para Estudo da Dor (SBED). Presidente do Comitê de Acupuntura da Sociedade Brasileira de Regeneração Tecidual (SBRET). Professor convidado do Curso de Pós-Graduação em Dor da Universidade de São Paulo (USP). Membro do Conselho Revisor - Medicina Física e Reabilitação da Journal of the Brazilian Medical Association (AMB).