O manguito rotador “é o termo anatômico dado ao complexo tendíneo formado pelos músculos supraespinal, infraespinal, subescapular e redondo menor, é um elemento integrante do movimento e estabilidade do ombro.” Essa condição configura uma das causas principais de disfunção articular e dor.
Cerca de 4% dos indivíduos se encontram entre 40 a 60 anos apresentam uma ruptura completa ou parcial e até 54% dos adultos acima de 60 anos são acometidos por esse problema. Sua etiologia pode estar associada a fatores intrínsecos (hipovascularidade, alterações metabólicas, relacionados ao envelhecimento), extrínseco (impacto subacromial) e/ou traumático (microtraumas agudos ou repetitivos.
Os sintomas podem ser divididos em 2 grupos:
1. Procedentes de bursite subacromial e tendinite (dor, inflamação, mobilidade limitada);
2. Procedentes de ruptura do tendão (crepitação, fraqueza e atrofia).
Na maioria dos casos, esses grupos coexistem concomitantemente. Considera-se ainda fatores como genética, doença metabólica, influências hormonais, tabagismo, alcoolismo e uso prolongado de antiinflamatórios, tudo isso pode comprometer a saúde do tendão e interferir no processo de cicatrização.
A tendinopatia pode apresentar sinais em imagens, cujo paciente não sente dor ou não tem déficits funcionais, fator que dificulta realizar um diagnóstico preciso, de forma anatômica e anatomopatológica. Mas, existem 3 estágios de tendinopatia que podem ser considerados para análise de degeneração do manguito rotador: tendinopatia reativaervados, déficit tendíneo e tendinopatia degenerativa. O tendão pode entrar em estágio degenerativo e não retornar à sua morfologia normal. Mas, mesmo assim, há possibilidade de o tendão prover movimento funcional para o ombro. Fato que auxilia a estabelecer e modelar o estado degenerativo tendinopático do manguito rotador humano.
A tendinopatia do manguito rotador é uma doença muito comum na classe trabalhadora, cuja assistência médica gera custos elevados de saúde. Principalmente nos países industrializados ocidentais os gastos para os sistemas de compensação dos trabalhadores, são muito elevados.
Diagnóstico
O diagnóstico clínico tendinopatia do manguito rotador é feito por meio de exames de imagens geradas a partir da ressonância magnética que tem capacidade para demonstrar a presença de ruptura dos tendões, degeneração e inflamação, seguidos ainda de exames laboratoriais. Os principais sintomas dessa doença envolvem sensibilidade, dor e a perda de função.
As avaliações clínicas da tendinopatia do manguito rotador tem como base alguns testes que podem identificar falha estrutural, esses achados podem (in)validar o diagnóstico dessa doença. Investigações tidas como padrão ouro envolvem ultrassonografia, ressonância magnética e observação direta no decorrer de uma possível cirurgia.
Alguns exemplos de testes clínicos adotados para fazer a identificação da patologia estrutural, podem ser: Teste de compressão ativa O’Brien, Teste supraespinhal de Jobe para aferir a força e a resposta à dor da unidade musculotendinosa supraespinhal. Teste de Hawkins, Teste de esforço de resistência à rotação interna e técnicas clínicas para constatar o acrômio como a origem dos sintomas presentes no ombro.
Estudo buscou avaliar a prevalência da síndrome do manguito rotador em pacientes atendidos pelo serviço ambulatorial na subespecialidade de ortopedia do ombro em um durante o ano de 2019 na cidade de Bogotá (Colômbia). Foi consultado um banco de dados de 390 pacientes diagnosticados com essa síndrome. Os dados revelaram que a faixa etária média dos pacientes foi de 57 anos, maior frequência da doença no sexo feminino, a lesão mais diagnosticada foi ruptura completa do supraespinhal, com mobilidade completa do ombro com incidência em população economicamente ativa.
O estudo mostrou que os grupos ocupacionais com maior prevalência de síndrome do manguito rotador envolveu trabalhadores de serviços gerais e diferentes ofícios, donas de casa, comerciantes, motoristas e profissionais de saúde, por esse motivo, destacam-se a relevância de os indivíduos que desenvolvem esses tipos de atividades serem orientados para a possibilidade de atuarem mediante abordagem mais inclusiva do risco e detecção precoce da doença.
Tratamento
A tendinopatia do manguito rotador pode ser assintomática e não interferir na qualidade de vida do indivíduo. Enquanto que outras pessoas sentem dores incapacitantes. Nos últimos anos as estratégias de tratamento das lesões do manguito rotador vêm ficando cada vez mais sofisticadas. Hoje em dia, as técnicas têm como objetivo fundamental: melhorar a reabilitação e função do membro. Apresentam-se algumas alternativas de tratamento para a doença em questão.
Liberação Capsular Artroscópica: Esse tratamento apresenta eficácia em ombros rígidos refratários, mas, pode ser adotado em casos de rupturas do manguito rotador coexistentes, se aplicado junto às técnicas de reparo de ruptura do manguito rotador que, quando conciliado com a liberação capsular, pode conseguir um resultado funcional satisfatório com pequena estimativa de repetição. Sugere-se realizar uma liberação capsular artroscópica antes de proceder a manipulação do ombro, visando reduzir casos de complicações.
Reconstrução Capsular Superior Artroscópica: A reconstrução capsular superior artroscópica (SCR) é um tratamento indicado para lesões que não têm como reparar o manguito rotador. Essa cirurgia é eficaz devido a articulação do ombro não interferir na translação da cabeça do úmero, podendo melhorar os pares de força do manguito rotador que está com defeito. Mas, a indicação da reconstrução capsular superior artroscópica é para pacientes com desconforto intolerável e/ou disfunção insuportável que já tenha sido submetida ao tratamento não cirúrgica e ainda evidencia roturas maciças e sem solução de reparo do manguito rotador com mínima artropatia, tendão do subescapular ileso ou reparável e um músculo deltoide ativo. Essa técnica vem mostrando resultados promissores pois, contribui para melhorar a dor, a magnitude de movimento, o desempenho e a estabilização do aspecto superior do ombro. 4
Âncora artroscópica ou fixação por parafuso:Casos de fratura da glenoide tratados com âncora artroscópica ou fixação com parafuso oferecem cicatrização e resultados funcionais satisfatórios. A reabilitação precoce pode ser permitida com fixação estável e fossa glenóide reduzida, bons resultados funcionais são mais prováveis e sem possíveis complicações. Sugere-se realizar radiologia ou artroscopia. Pode ser feito um teste de instabilidade do ombro para avaliar possíveis volubilidades. A fixação artroscópica para fraturas iatogênicas da glenoide e reparo de lesões coexistentes do manguito rotador oferecem estabilidade para a reabilitação precoce. Esse tratamento possibilita o processo de cicatrização total de fraturas e resultados funcionais satisfatórios.
Fixação Com Fio K:É complexo o tratamento fraturas multifragmentadas do úmero proximal, para essas fraturas são indicados procedimentos invasivos como hemiartroplastia ou artroplastia total reversa do ombro. Mas, diante de recursos restritos, a fixação alternativa mais simples pode ser viável em pacientes selecionados sem afetar o resultado funcional. A Fixação com fio K refere-se a um tratamento de menor custo que pode ser favorável em casos criteriosamente selecionados para conseguir uma parcial estabilidade.
Tratamentos Ortorregenerativos: A ortorregeneração é um recurso para condições ortopédicas em que se pode beneficiar das prerrogativas da biologia para melhorar a função, diminuir a dor e promover a regeneração dos tecidos. Essa técnica usa plasma rico em plaquetas e pobre em leucócitos, células estromais mesenquimais e fatores de crescimento que tendem a melhorar a cicatrização do tendão nativo ao osso restaurando a entese fisiológica. Tratamentos ortopédicos regenerativos, melhoram a cicatrização do tendão natural ao osso e propicia a restauração do ponto de fixação fisiológico. Na transição entre tendão e osso, ocorre a formação de tecido cicatricial com colágeno tipo III. Também procedimentos biológicos e fatores de crescimento individuais vem apresentado potencial ortorregenerativo capazes de melhorar a cicatrização tendão-osso.
Prognóstico
Não é fácil fazer um prognóstico referente a possibilidade de uma lesão assintomática se desenvolver. Mas, existem diferenças na progressão à biomecânica do ombro, então, pode-se conjecturar que pacientes que lidam com maiores atividades com os músculos do manguito apresentam um prognóstico pior, devido a fatores ligados a uma biomecânica menos eficaz do manguito rotador. Assim, o local e o tamanho da lesão influenciam no prognóstico no sentido de ser possível progredir para outros músculos do manguito.
Deve-se considerar que a importância da morfologia da articulação. Logo, a localização da ruptura também é um fator categórico, uma vez que são maiores as demandas biomecânicas na porção articular de um tendão do que na região bursal, devendo a primeira ser mais agressiva. Assim, quanto maior o tamanho da lesão, maior a subluxação glenoumeral e, por conseguinte, maior o risco de progressão. Evidentemente, uma articulação menos eficiente tende a forçar os músculos do manguito rotador, podendo ser um aspecto que pesa ao tomar uma decisão conservadora face a uma lesão rudimentar assintomática. Índices como: o índice SAM e acrômio, distância acromioumeral ou ângulo acromial lateral vem sendo analisados como fatores que faze a avaliação da eficiência biomecânica do glenoumeral.
Por exemplo: pacientes com índice SAM < 0,77 apresentam maior vulnerabilidade para pseudoparalisia. Para além disso, pacientes que fazem maiores atividades com o trapézio, supraespinhoso e infraespinhal em atividades de abdução pode apresentar pior prognóstico de progressão, se comparados àqueles que usam estabilizadores secundários da escápula. Ressaltam-se que a lesão assintomática não deve ser tratada, mas, sim monitorada e se os sintomas chegarem a progredir, sugere-se realizar novas medições dos parâmetros sugeridos e pensar em uma tomada de decisão apenas se for sintomática.
A escolha adequada de uma técnica cirúrgica para tratamento de lesão do manguito rotador requer priorizar uma análise individual, de forma a considerar diferentes variáveis, tais como urgência, disponibilidade de equipamentos, processo da reparação, faixa etária, metabolismo do paciente e condição da lesão do periósteo. Ademais é preciso dar prioridade à estratégia que apresentar prognóstico mais favorável, capaz de promover menor prejuízo funcional e maior qualidade de vida ao indivíduo.
Referências
- Paula, AAG. Efetividade dos exercícios excêntricos na tendinopatia do manguito rotador. 2019. 19 f. Monografia (especialização). 2019. Universidade Federal de Minas Gerais, Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional. Disponível em: https://repositorio.ufmg.br/handle/1843/31821 Acesso em: 03 jul. 2022.
- Henrique KKB, Jesus DL de, Bahia AMA, Silva WF. Exercício de fortalecimento para o manejo da tendinopatia do manguito rotador. RSD 10(14):e524101422298, 2022. Disponível em: https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/22298 Acesso: 03 jul. 2022
- Rojas, VLS. Prevalencia del síndrome de manguito rotador en pacientes valorados en una IPS de Alta Complejidad. Dissertação – Mestrado Especialización de Salud Ocupacional. Universidad Del Rosario. Bogotá, 08 de noviembre de 2021, 20p. Disponível em: https://repository.urosario.edu.co/handle/10336/33291 Acesso: 03 jul. 2022.
- Oliveira TFAO. Manejo conservador e técnicas cirúrgicas para reparação de lesões do manguito rotador: uma revisão integrativa. Brazilian Journal of Health Review, Curitiba, 5(2):4791-4804, 2022. Disponível em: https://brazilianjournals.com/index.php/BJHR/article/view/45470 Acesso: 03 jul. 2022.
- Ferràs-Tarragó J, Aroca-Navarro JE. Tendinopatía Del Manguito Rotador: Revisión Journal Of Orthopaedic Surgery and Traumatology. International ISSN: 260363981 (S.D.). Disponível em: chromeextension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://www.journaljost.com/_files/ugd/ef0af8_2b433d4661ac4d72a8cd9ffbfbaeed8d.pdf Acesso: 03 jul. 2022.
CRM-SP: 158074 / RQE: 65523 - 65524
Médico especialista em Fisiatria e Acupuntura. Área de Atuação em Dor pela AMB. Doutorado em Ciências pela USP. Pesquisador e Colaborador do Grupo de Dor do Departamento de Neurologia do HC-FMUSP. Diretor de Marketing do Colégio Médico de Acupuntura do Estado de São Paulo (CMAeSP). Integrante da Câmara Técnica de Acupuntura do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP). Secretário do Comitê de Acupuntura da Sociedade Brasileira para Estudo da Dor (SBED). Presidente do Comitê de Acupuntura da Sociedade Brasileira de Regeneração Tecidual (SBRET). Professor convidado do Curso de Pós-Graduação em Dor da Universidade de São Paulo (USP). Membro do Conselho Revisor - Medicina Física e Reabilitação da Journal of the Brazilian Medical Association (AMB).
